“적어도 뇌졸중 과거력이 있는 환자에게는 신규 경구용 항응고제(이하 NOAC/노악)가 우선적으로 쓰일 수 있도록 보험급여가 정비돼야 한다.”
대한뇌졸중학회 구자성 보험이사는 최근 헬스코리아뉴스와 만난 자리에서 NOAC의 급여기준과 관련 이같은 입장을 피력했다. 환자 치료에 반드시 필요한 약물인데도 소신대로 처방을 할 수 없는 많은 의사들의 심경을 대신 고백한 것이다.
기존의 항응고제인 와파린은 의사들도 처방할 때 부담을 느끼는 약물이다. 출혈 부작용 위험과 민감한 음식물 상호작용 때문이다.
특히 아시아인의 경우 서양인보다 출혈위험이 더 높다는 연구결과들이 나오고 있어, 와파린의 출혈 경각심을 높이고 있다. 뿐만아니라, 와파린은 복용할 때 비타민K가 함유된 푸른 야채, 콩류 등의 섭취가 제한된다. NOAC의 등장이 의미를 갖는 이유다.
지난해 1월부터 출시된 NOAC(제품명 : 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스)은 뇌졸중 예방 효과는 와파린보다 우월하거나 유사하면서도 출혈 부작용을 현저히 낮췄다. 비타민K 음식을 가려야하는 불편함도 없으며, 매번 INR(항응고수치)이 잘 유지되는지 검사해야 하는 부담도 적다.
하지만 정부는 와파린을 쓸 수 없거나, 와파린 치료에 실패한 환자에게만 NOAC 사용을 허락하고 있어 의료현장에서 NOAC을 제대로 처방하지 못하고 있다. 포스트 와파린을 외치며 떠들썩하게 등장한 NOAC 개발사(베링거인겔하임, 바이엘, BMS-화이자) 역시 마케팅에서 힘을 발휘하지 못하고 있다.
뇌졸중학회 구자성 보험이사(서울성모병원 신경과)는 “현행 급여기준은 NOAC을 못쓰게 하는 것과 다름없다. 와파린 복용 후 출혈이 있었던 환자에게는 NOAC도 쓸 수 없다. NOAC이 아무리 좋은 약이라 하더라도 최근 주요 출혈이 있었던 환자에게 쓸 수는 없는 것”이라고 지적했다.
구 이사는 “와파린을 쓸 수 없는 환자는 병원에 자주 올 수 없어 INR 검사가 불가능하거나, 원거리 거주 환자들인데 그들은 모두 급여대상에서 빠져 있다. 유명무실한 급여기준”이라고 꼬집었다.
또 ‘와파린을 쓸 수 없는 환자’라는 기준도 건강보험심사평가원이 제시한 심사기준대로 적용하기에는 무리가 있다는 지적이다.
그는 “용량을 바꿔가며 조절을 잘 해도 INT수치가 목표범위 안에 들어오지 않는 환자를 ‘와파린이 맞지 않는 환자’라고 말한다. 그러나 객관적으로 INR 조절이 잘되는지 여부를 가를 수 있는 명확한 기준은 없다. 푸른 야채를 먹으면 갑자기 항응고수치가 올라가는 등 변수가 많아 그때그때 의사가 판단해야 하는 것”이라고 말했다.
구 이사는 “현실과 동떨어진 급여기준을 자의적으로 정해, 실제로 의료현장에서 NOAC 사용이 제한되고 있다”며 “심방세동 환자 10명이 항응고제가 필요하다면, 이중 NOAC을 급여적용하에 처방할 수 있는 환자는 1~2명에 불과하고, 또 1~2명은 비급여로라도 NOAC을 복용하겠다고 한다”고 설명했다.
◆ “NOAC, 와파린보다 출혈 부작용 현저히 적어”
그는 적어도 뇌졸중 재발 위험 및 뇌출혈 발생 위험이 높은 환자에게만이라도 NOAC을 1차 약제로 사용할 수 있도록 급여기준을 개정해야 한다고 강조했다.
“NOAC의 핵심은 뇌출혈 부작용이 와파린보다 현저히 적다는 것입니다. 특히 고려해야할 것은 아시아 환자들은 출혈부작용이 서구인에 비해 더 높다는 것이예요. 적어도 뇌출혈 위험이 있는 환자에게는 우선적으로 NOAC을 권해야 하는 이유입니다.”
와파린으로 INR이 잘 조절되는 비율 역시 서구는 80~90%인데 반해, 동양은 50~55%에 불과하다는 것이 그의 설명이다.
그는 “동양인은 와파린 효과 조절이 어렵고 출혈 부작용은 크다. NOAC의 이득이 훨씬 큰 것”이라며 “따라서 뇌졸중학회는 뇌졸중 재발위험이 높거나 뇌출혈 위험이 높은 환자에게 1차 약제로 쓰자는 게 기본 입장이고, 그 기준을 CHADs 스코어 2점으로 제시했다”고 말했다.
◆ “한번 NOAC으로 바꾼 환자는 와파린으로 돌아가지 않아”
구 이사는 음식물 조절과 모니터링 측면에서 NOAC이 환자와 의료진에게도 주는 편의성에 대해서도 강조했다.
그는 “음식 문제가 환자에게 주는 영향은 굉장히 크다”며 “한번 NOAC을 복용한 환자는 와파린을 다시 안 먹으려 한다. 음식조절을 안해 편해졌다는 것이다. 와파린을 복용하다 NOAC으로 바꾼 환자들의 특징은 굉장히 행복해 한다는 것”이라고 말했다.
그는 또 “약물 효과를 매번 모니터할 필요도 없다. 와파린은 한 달에 한 번 검사하고 조절해야 하지만, 고령이 대부분인 환자에게 잦은 내원을 권하기는 쉽지 않다. 두 세달에 한 번 내원하는 경우가 많아 컨트롤이 어려웠지만, NOAC은 모니터링에 대한 부담이 덜하다”고 덧붙였다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
