대동맥 인공판막삽입술 본인부담률 대폭 조정 ... 고위험군 완전급여 적용
대동맥 인공판막삽입술 본인부담률 대폭 조정 ... 고위험군 완전급여 적용
△수술 불가능군 및 고위험군, 80세 이상 완전급여

△수술 중위험군 본인부담률 50% 적용

△수술 저위험군 본인부담률 80% 적용
  • 박원진
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2022.04.01 08:45
  • 댓글 1
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[헬스코리아뉴스 / 박원진] 경피적 대통맥판삽입술(TAVI)에 대한 본인부담률이 오는 5월부터 대폭 조정된다. 기존에는 일부 적응증에 한해 선별급여 본인부담률 80%를 적용했으나, 변경안은 이를 좀 더 구체화했다.

보건복지부는 31일 오후 2022년 제7차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고 이같은 내용의 '선별급여 적합성 평가에 따른 요양급여 변경안'을 심의, 의결했다. 

변경안은 급여적용 대상을 3가지로 분류했다. △수술 불가능군과 수술 고위험군, 80세 이상 환자는 완전급여를 하고 △수술 중위험군은 본인부담률 50%, △수술 저위험군은 본인부담률 80%를 적용한다.

경피적 대동맥판막치환술로도 불리는 타비(TAVI)는 중증 대동맥판막협착증 환자에서 대동맥판막을 교체하는 개흉 수술 대신 적절한 접근경로(주로 허벅지 혈관)를 통해 병든 판막을 제거하지 않고 인공판막을 삽입하는 시술로, 현재 수술 불가능군과 고위험군을 중심으로 선별급여 본인부담률 80%를 적용하고 있다.

그러나 이 경우, 앞으로는 완전급여로 전환한다.  

< 유사 행위 간 현재 비용 비교 > (단위 : 원)

구분

경피적 대동맥판삽입(대퇴동맥 접근)

비봉합 대동맥판막치환술

대동맥판막치환술

행위*

575,003

4,248,517

5,450,900

치료재료

33,131,360

11,000,000

2,859,860

합계 (행위+치료재료)

33,706,363

15,248,517

8,310,760

환자부담금

26,965,090 (선별급여 80%)

7,624,250 (선별급여 50%)

415,530 (급여, 중증질환자 산정특례 5%)

* 병원급 점수당 단가(78.4원), 상급종합병원 가산(30%), 수술은 흉부외과 전문의 가산(70%) 적용

 

송석원 대동맥혈관센터장(가운데)이 E-vita OPEN NEO 장비를 통해 50번째 하이브리드 대동맥 수술을 시행하고 있다. [사진=강남세브란스병원 제공]
강남세브란스병원 송석원 대동맥혈관센터장(가운데)이 E-vita OPEN NEO 장비를 통해 50번째 하이브리드 대동맥 수술을 시행하고 있는 모습. [사진=강남세브란스병원 제공]

적합성 평가 결과 수술 불가능군과 고위험군(STS점수>8%)은 주요국 진료지침에서 높은 수준으로 권고하고 있다. 예컨대 비교 행위보다 동등 이상의 치료효과성(사망률, 합병증 등)을 입증하였고 수술로 대체 가능하다고 보기 어려워 급여 전환이 필요하다고 판단했다. 참고로 STS점수(Society of Thoracic Surgeons-predicted risk of mortality)는 미국흉부외과학회에서 만든 심장수술 환자의 위험도 평가 척도로 수술 30일 내 사망률을 점수화한 것이다. 

건정심은 수술 위험도가 높지 않더라도 고령 환자는 여명 등을 고려하여 TAVI 시술을 권고하는 추세이므로(미국 80세 이상, 유럽 75세 이상), 우리나라 기대수명이 83.5세임을 감안하여 80세 이상의 환자도 수술 위험도와 관계없이 급여를 적용하기로 했다.

수술 중위험군(4%≤STS점수≤8%)과 수술 저위험군(STS점수<4%)에서도 TAVI 시술이 수술과 비교하여 동등 이상의 치료효과성을 보인다는 문헌이 축적되고 있으나 아직 추적관찰 기간이 짧고 비용효과성이 불분명한 것으로 평가되어 선별급여를 적용하기로 했다.

이 중 수술 저위험군은 일반적으로 수술로 충분히 대체 가능하며, 기대여명을 고려할 때 TAVI 시술의 장기간 성적이 입증될 때까지 수술을 권고하는 것이 타당하다고 판단했다. 이에 수술 중위험군은 본인부담률 50%를, 수술 저위험군은 본인부담률 80%를 적용하는 것으로 결정했다.

다만, 이날 건정심은 전 세계적으로 임상근거가 계속 축적되고 있고 국내에서도 관련 연구가 진행 중임을 고려하여, 국내 연구가 끝나는 시점에 급여 대상 여부, 선별급여 본인부담률, 급여기준 등의 조정 여부를 추가 검토하기로 했다.

한편, 복지부는 건강보험 적용 확대에 맞춰 시술 비용의 대부분을 차지하는 인공판막 가격을 7% 인하(3258만 원 → 3030만 원)하기로 관련 업체와 협의하였으며 추후 시술건수 증가 추이에 따라 추가적인 가격 조정 여부도 협의할 예정이라고 밝혔다.

선별급여의 급여 전환과 치료재료 가격 인하시 환자는 시술에 대한 비용 부담을 대폭 줄일 수 있다. 특히 급여기준에 부합한 환자는 중증질환자 산정특례 적용을 받아 5%(약 150만 원)만 부담하게 된다.

참고로 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 예비적으로 급여화하는 제도로, 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부 등을 다시 결정한다.

선별급여 적합성 평가 절차는 일차적으로 적합성평가위원회를 통해 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 선별급여 등재 시 또는 이전 적합성 평가 시와 비교하여 평가한다.

이 과정에서 요양급여 대상 여부, 선별급여 본인부담률, 의료행위 상대가치점수, 치료재료 상한금액 등의 변경사항이 발생하면 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종적으로 결정한다.


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2022-04-06 05:56:52
감사합니다
비용때문에 걱정하는게 맞는지
가슴에 돌덩이 얹은듯 무거운 마음에
위로가 되어요
좋은기사 감사합니다

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