의료계가 너나할 것 없이 무한 경쟁에 내몰리고 있다. 중소병원은 간단한 수술환자마저 대형병원에 빼앗기고, 대형병원은 무한경쟁에서 살아남기 위해 쉼 없이 덩치를 키우고 있다. 전문과목도 사라지는 추세다. 외과나 산부인과 전문의가 경영난 탓에 다른 진료과 환자를 돌보는 일이 흔하다. 대학병원 교수들은 건강보험이 적용되지 않아 수익이 높은 비급여 수술을 하도록 압박받는다. 척박해진 한국의료의 현재 모습이다. 이런 왜곡된 의료시스템은 다가올 미래이기도 하다. 특정 과목에 대한 전공의 지원 기피 현상은 이런 복잡한 의료현실의 투영이다. 생존경쟁에 내몰린 의료계 현실을 6회에 걸쳐 짚어보고 대안은 없는지 살펴보았다. <편집자 주>

<1> 의료계 ‘밥줄’은 비급여 … ‘전문의’ 간판은 사치
<2> 비급여도 무한경쟁 … 쁘띠성형은 미끼상품
<3> 영국 사례에 비춰본 1차 의료 해법
<4> 1차 의료살리기 어디까지 왔나?
<5> 국내 시장 포화 … 해외시장에 눈 돌릴때
<6> 연구중심병원이 살길이다
 

개원의들은 동네병원의 경영난을 ‘교과서적인 진료’로 해결할 수 없다고 입을 모은다. 무엇보다 정부가 추진하는 의료영리화가 동네병원을 초토화시키는 쓰나미가 될 것으로 우려하고 있다.

그렇다면 과연 1차 의료를 살리면서 환자와 의사 모두 만족할만한 의료제도는 없는 것일까. 94% 가량이 민간 의료기관인 대한민국에서 눈여겨 봐야 할 곳은 ‘공공의료 국가’로 손꼽히는 영국이다.

영국에는 ‘철의 여인’ 대처수상마저 손대지 못할만큼 오랜 역사를 자랑하는 ‘주치의’ 제도와 NHS(영국 국영건강서비스) 제도가 자리하고 있다.

1948년7월, 영국은 기존 국영건강보험(NHI, National Health Insurance)을 없애고 NHS(National Health Service)를 만들었다.

NHI가 고용주와 임금노동자의 보험료에 근거해 제한적인 의료서비스를 지원하는 제도였다면, NHS는 의료가 필요한 모든 사람에게 포괄적인 보건의료서비스를 제공하는 것이다.

NHS의 원리는 이렇다. 한 환자가 복통을 호소할 경우 해당 지역을 담당하는 주치의(GP)가 먼저 진료를 한다. 주치의는 해당 환자의 과거 병력과 약물복용 기록 등 모든 정보를 가지고 환자를 진료한다.

만약 환자에게 전문적인 진료가 필요하다고 판단될 경우, 2차 의료기관인 ‘NHS 트러스트(Trust)’에서 진료를 받을 수 있도록 알선한다. 환자가 사립 병원에서 진료를 받고자 할 경우에는 환자의 모든 정보를 해당 기관으로 전송한다.

NHS 초기에는 많은 비난이 있었으나 현재 영국인들은 NHS에 자부심을 가지고 있다. 2010년 영국 BBC가 조사한 ‘영국인이 자부하는 것은 무엇인가’라는 질문에 총 69%가 NHS라고 답했다. 영국 왕실(68%)이나 역사(45%)보다도 높은 신뢰를 보내고 있는 것이다.
 

NHS, 한때 시장경제 도입 … 의료 서비스 질 하락

그러나 NHS에도 위기가 없었던 것은 아니었다. 1980년대 말 시작된 오일쇼크로 인해 영국은 큰 경제위기를 겪었다. 당시 수상이었던 보수당 마가렛 대처는 NHS를 위한 정부 투자를 중단하고, ‘내부시장’ 전략을 통한 개혁을 추진했다. 의료 공급자들에게 경쟁을 붙인 것이다.

대처 수상은 이를 위해 NHS병원(2·3차병원)은 그대로 유지하되, 모든 조직과 병원에 경영자를 두고 지역내 보건당국의 기능을 ‘구매’와 ‘제공’으로 나눴다. 구매의 경우 기금보유주치의(GP Funderholder)제도를 시행해 지역 주민이 특정한 일차의료인과 계약을 할 수 있도록 했다.

또 지역 내 보건당국에서 제공하지 못하는 의료는 병원 서비스를 구매할 수 있도록 하고 보건당국과 기금보유주치의가 모두 NHS Trust와 계약을 할 수 있도록 해 공급자 간 경쟁을 유도했다.

그러나 결과는 ‘참담’했다. 계약을 체결한 주치의는 계약주체만 바뀐 것뿐 사정이 달라지지 않았으므로 의료서비스의 질에 큰 변화를 주지 못했다. 또 돈이 없는, 즉 기금보유집단에 속하지 못한 환자들은 계약이 없어 진료를 받지 못했다. 의료 공공성이 그만큼 약화된 것이다.

병원들 역시 의료서비스의 질을 높여 환자를 유치하기보다 국가의 예산을 아껴쓰며 이익을 얻으려 했다. 이미 구축된 시설로만 진료를 시도했으며, 의사의 수도 점점 줄어들었다.

결국 그 피해는 환자에게 돌아왔다. 환자들은 병원 인프라의 부족으로 위생시설 없는 임시 병상에 몇 주씩 입원하는 사례가 생겨났고, 관리를 제대로 받지 못한 사산아들이 속출했다. 의료연한이 다 됐을뿐더러 검사도 제대로 받지 않은 검진 장비들이 대량 적발되기도 했다.

수차례 개혁서도 살아남은 ‘주치의 제도’

대처가 주도한 보수당의 NHS 개혁은 국민들에게 시련만 안긴 채 이렇게 끝났다. 뿐만 아니라 1997년 신노동당의 토니 블레어 수상에게 정권을 내주는 결과를 낳았다. 블레어 정권은 집권 직후부터 NHS 개혁을 위해 과감한 투자를 결심했다. 특히 긴 환자 대기 시간을 줄이기 위해 보건의료시설에 막대한 돈을 쏟았다.

또 NHS 소속 병원의 주치의 지정시 병원 운영진과 주민의 과반수 투표를 명문화하는 등 제도적 개선에도 공을 기울였다. 그 결과 2010년 기준 영국 국민의 NHS 만족도는 70%에 달했다.

이후 2010년 보수당-자민당 연립내각의 NHS 민영화 개혁으로 인해 국민 만족도는 다시 떨어졌지만, 수많은 개혁 속에서도 정부가 일관되게 유지하고 있는 제도는 바로 ‘주치의’시스템이다.

NHS 내 주치의는 해당 지역 주민의 모든 건강관리를 담당한다. 지역 주민이 세부적인 의료서비스를 받기 위해서는 주치의를 통해야 한다. 이 제도를 의료현장에 완전히 대입할 수는 없지만, 순기능만을 생각해본다면 이런 예측이 가능하다.

의사는 주치의 제도를 통해 지역 내 일정 수 이상의 잠재적인 고객을 확보할 수 있을 뿐만 아니라 초진 환자에 대한 정보 부족이나 의료 과실을 줄일 수 있는 좋은 기회가 된다. 무엇보다 야간·응급 진료 혹은 추가 처치에는 국가 차원의 인센티브가 지급되기 때문에 수익 면에서도 훨씬 더 나은 효과를 볼 수 있다.

여기에 적정 수준의 수가를 더한다면 의사는 비급여 시술로 돈을 버는 것이 아닌, 자신의 전문 분야와 의료 본연의 기능을 다할 가능성이 늘어난다. 국가적 차원으로 봐도 동네 의원을 바탕으로 가벼운 질환에 발빠르게 대처할 수 있는 1차 의료 본연의 목적에 부합할 가능성이 더욱 높아지는 것이다.

우리나라엔 적용 힘든 ‘주치의’ … ‘수가’가 발목잡아

물론 한국에서 영국과 같은 주치의 제도를 기대하는 것은 어려운 일이다. 주치의제도는 국·공립병원 인프라가 잘 구축된 국가에서만 큰 효과를 발휘할 수 있다. 개인 혹은 법인이 개설한 ‘민영 의료기관’이 약 94%인 한국의 의료 현장에서 주치의 제도는 오히려 문제점을 야기할 수 있다. 무엇보다 과거 ‘주치의 등록제’의 실패는 눈여겨 볼 대목이다.

주치의 제도가 처음 한국에 도입된 것은 지난 1995년이다. 당시 정부는 특정 가구가 매년 일정 수준의 금액을 1차 의료기관에 지불하고 해당 기관에서 가구 전체 구성원의 진료와 질환관리를 해주는 ‘주치의 등록제’를 추진했다. 주치의를 통한 정기적인 질환 관리가 의료비 절감에 큰 역할을 하리라 본 것이다.
 

이에 대해 대한의사협회 등 의료계는 ▲환자의 진료선택권 방해 ▲특정 주치의로 환자가 몰리는 현상 ▲일차의료 강화를 위한 제도적 전망 부재 등을 이유로 강하게 반대했다. 이후 정부는 1996년 4월 정부 주도의 주치의 제도 시범사업을 3개 지역(서울 서초구, 경기도 안성시·파주시)에 추진하기로 했으나, 결국 그해 8월 주치의 제도는 무기한 연기됐다.

의사회의 반대도 있었으나 가장 큰 문제는 주치의를 맡은 의료인에게 제공되는 인센티브가 너무 적었던 문제가 컸다. 주치의의 필수 기능인 교육·상담·건강증진 행위를 의료보험 제도와 연계하지 않아 의료인들이 큰 매력을 느끼지 못한 것도 한 원인이다.

이후 1997년부터 해마다 주치의 제도가 필요하다는 주장이 정부와 시민사회단체에서 나왔지만 실질적인 논의는 크게 이뤄진 적이 없다.

그렇다면 주치의 제도가 어려운 이유는 무엇일까. 개원의들은 주치의 제도가 국내에 도입되기 어려운 이유로 주치를 담당한 의료기관에 아무런 이득이 없다는 점을 꼽는다.

경기도의 대도시에서 가정의학과를 운영하는 A씨는 “주치의(제도)가 이론적으로 좋은 건 알겠다. 하지만 실현되기 어렵다”며 “이렇게 수가가 낮은 상태에서 환자 혹은 한 가구의 주치의를 맡는다고 해도 그렇게 남는 게 없기 때문이다. 손해나 안보면 다행”이라고 말했다.

주치의는 진료 외에도 환자의 처방 등을 교육하고 생활습관을 지도하는 등의 업무를 수행해야 하는데, 이런 일에 시간을 허비해 전체 진료 환자 수까지 줄어들면 수익은 더욱 감소할 수밖에 없다는 것이다.

A씨는 “‘주치의’를 떠맡으면 전체 (진료) 환자 수가 감소하니 손실이 날 수밖에 없다”며 “정부가 주치의를 맡았을 때 행위별 수가를 올리고 그 외 부수적인 교육이나 생활 지도 등에도 수가를 매기지 않는 한 과연 개원의 중에 주치의를 하겠다고 나설 사람이 있을까 싶다”고 말했다.

서울에서 내과를 운영하고 있는 B씨는 “정부가 이따금씩 주치의 제도를 꺼내드는 것은 ‘의료비 절감’이라는 명목”이라며 “주치의는 필요한 만큼의 의료비를 내게 하기 위한 것이지, 의료비를 줄이고자 하는 것이 아니다”라고 반박했다.

그는 “복지부는 항상 의료계에 드는 돈을 어떻게든 줄이려고만 하는 것 같다”며 “환자도 의사도 모두 필요한 만큼의 비용을 받고 낸다면 몰라도 현재는 불가능할 것”이라고 고개를 내저었다.

정부, 영국 보건의료제도 교훈으로 삼아야

영국의 보건의료제도는 수많은 우려를 물리치고 의료민영화 정책을 밀어붙이고 있는 우리나라 정부가 교훈으로 삼아야 할 대목이다.

경제정의실천연합은 지난 22일 ‘국내 의료기관 외국인환자 유치실태’라는 자료를 통해 정부가 추진하는 의료영리화 정책의 위험성을 강도 높게 비판했다.

경실련은 “영리병원의 내국인 보험환자 진료가 허용되면 국내 의료기관과의 역차별 문제로 인해 결국 전국적인 영리병원시대를 열게 될 것”이라며, “정부는 경제특구내 외국인 영리병원이라고 홍보하고 있으나 전국적인 영리병원으로 확대되는 것은 시간문제”라고 꼬집었다.

경실련은 또 “영리병원 허용은 의료영리화의 가속화로 이어져 의료비는 폭등하고 민영보험의 건강보험 잠식으로 이어질 것”이라고 우려하며, “외국인환자 유치를 명분으로 한 무분별한 영리병원 설립 허용정책을 중단해야 한다”고 촉구했다.

-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-