[헬스코리아뉴스 / 박수현 기자] “심평원은 의료계를 위해 심사체계를 개편한다고 해놓고 (의료계와 논의없이) 경향심사에 대해 뱡항을 잡고 회의도 개최하기 전에 언론플레이를 했다. 도저히 납득할 수 없는 처사다. 원점에서 심사체계 개편에 대해 재검토해야한다.”(대한의사협회 최대집 회장 긴급기자회견 中)
의협 최대집 회장은 20일 오후 3시 서울 용산임시회관 7층 회의실에서 19일 건강보험심사평가원이 발표한 경향심사제도에 대해 “의료계 입장에서는 또 하나의 규제가 추가되는 꼴”이라며 반대의 입장을 피력했다.
앞서 보건복지부와 심평원은 19일 오후2시 심사평가체계 개편 협의체 1차 회의를 열고, 환자, 시술, 기관 단위로 진료경향을 분석해 심사하는 경향평가심사를 내년부터 시범 도입할 계획이라고 밝혔다. 현행 건강보험의 제한적 건별 심사를 의료의 질과 의학적 타당성 기반의 주제별 경향평가심사체계로 전환하겠다는 것이다.
경향심사 대상 선정 원칙은 ▲의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 ▲공공성이 강하고 전문성·자율성 보장이 필요한 영역, 과잉진료 등 낭비가 예상되는 영역 ▲건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역 등이다.
경향평가는 청구시점에서는 필수사항만 점검 및 심사결정하고, 그 뒤 분석지표에 의해 기관별 진료경향을 관찰, 분석하는 방법으로 진행된다. 심평원은 2019년 시범사업, 2020~2021년 정착기, 2022년 경향심사를 완전도입한다는 계획이다. 심평원의 새로운 심사제 도입은 심사건수가 많아 현재의 인력으로는 처리에 한계가 있기 때문이다.
최 회장은 경향심사를 반대하는 이유로 ▲과소진료로 인한 진료의 하향평준화 유도 ▲심사지표의 지나친 단순화 우려 ▲ 의사의 전문성을 인정하지 않는 제도 ▲건별심사제와 공존 우려 ▲국민 불신 조장 ▲적정 수준의 모호성 문제 ▲동료평가제 자체의 문제 ▲기관별 총액할당이나 총액계약제로의 변질 가능성 ▲적정평가제도와의 중복 ▲경향심사제 또한 현 심사 시스템으로 발생한 문제점 등 10가지를 들었다.
최 회장은 “정부가 경향심사제를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사한다면, 의료진은 평균치를 의식하지 않을 수 없을 것”이라며 “결국 진료의 자율성 억제 가능성이 높아 과소진료를 유도할 가능성이 있고 진료의 하향평준화가 우려된다”고 주장했다.
또 다양한 환자를 진료할 때마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하지 못할 우려가 있다는 것이 최 회장의 지적이다.
경향심사제의 경우 자신이 운영하는 의원급 의료기관과 진료 질환이 유사한 의원의 진료경향이 서로 비교됨에 따라 검사빈도, 약제비, 약의 종류, 내원 빈도, 약 처방일수 등 다른 의원과 비료해 상위 10%의 경향심사에 걸리면 즉시 시정 요청을 받을 수 있다. 즉 다양한 환자들의 개인특성을 고려해 의사들이 맞춤형 소신진료를 제공한다면 자칫 부당청구나 과잉진료로 분류돼 규제 대상이 될 수도 있다는 설명이다.
노인 환자가 많은 의원이나 전문화된 질병군 환자를 많이 보는 의원의 특수성이 반영되지 못해 오히려 진료 획일화를 심화시키고, 신의료기술의 발전도 저해할 요소로 작용될 수 있다는 것이다.
최 회장은 경향심사제도가 적정성평가제와 중복돼 이중 규제가 우려되고, 정책 방향에 따라 무차별 삭감을 감행하는 총액계약제의 기전이 마련될 가능성이 높다는 점에 대해 “경향심사와 건별심사 체계가 공존할 가능성이 높다. 결국 의료계 입장에서는 또 하나의 규제가 추가되는 꼴”이라고 지적했다.
특히 최 회장은 경향심사를 통해 총액 할당이나 총액계약제로의 변질 가능성을 우려했다.
그는 “정부의 정책방향 설정 여부에 따라 총액계약제와 같이 총량을 정해놓고 무차별적인 삭감을 감행하는 기전을 마련할 가능성이 높다”며 “행위별 수가제와 기관별 경향심사는 상충되면서 향후 보장성 강화 정책(문재인 케어) 추진과 보험 재정 관리 효율화라는 미명 아래 총액계약제 방식으로 지불제도 개편을 강행할 우려가 있다”고 말했다.
다만 의협에서도 아직 정부에 명확하게 제시할 수 있는 심사평가제도의 구체적인 안이 확립되지 않은 것으로 알려졌다.
최 회장은 “확고한 의협만의 안이 확립되진 않았지만 차근차근 재논의를 통해 진행할 필요가 있다”며 “(우리도) 무작정 반대하는 것이 아니라 보험위원회를 대규모로 구성해서 심사평가제도에 대해 연구하고, 논의하고 있다”고 말했다.
