경기도 의정부의 한 개원의가 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 한 행정소송에서 승소했다.
서울행정법원 제12부(재판장 장상균 부장판사)는 김 모 원장이 ‘심평원으로부터 통보받은 진료비용 8만 6100원의 환불처분을 취소하라’ 심평원을 상대로 낸 소송에서 원고 승소 판결했다고 지난 8일 밝혔다.
김 원장은 2010년 1월 초 내원한 여중생의 미맹출 상악 우측 제3대구치를 발치했다.
그러나 김 원장으로부터 치료를 받은 뒤 이 환자는 1만9000원의 본인부담만으로 다른 치과에서 다른 제3대구치를 발치했고 그 과정에서 사랑니발치가 건강보험 요양급여대상임을 알게 됐다.
이에 환자는 김 원장을 상대로 심평원에 민원을 제기했다.
심평원은 해당 치과에 11만원 중 본인부담금을 제외한 8만6100원을 환불하라고 통보했으나 김 원장은 이에 불복, 심평원 중앙분쟁조정심의위원회 및 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 이의신청을 했으나 모두 기각됐다.
김 원장은 2010년 9월 행정소송을 제기하기에 이르렀고 1년 뒤 법원으로부터 최종 승소판결을 확정 받았다.
재판부는 “교정을 목적으로 시행한 발치는 교정과정에 포함되는 행위이므로 비급여대상”이라면서 “치아가 좋지 않은 상태에서 발치하는 것만 급여대상에 포함된다”고 말했다.
판결문에서 “김씨가 이양의 사랑니를 발치한 것은 매복치에 해당하지 않은 것으로 보아 질병의 상태에 있었다고 단정하기 어렵고 치아의 교정목적이 없이 환자의 나이나 치아상태 등을 고려해볼 때도 발치할 필요성이 없다”고 재판부는 설명했다.
성장기 아동에서 제3대구치 발육중인 경우 치아의 치근이 2/3 이상 형성되지 않는 경우, 그 맹출 방향을 확인할 수 없으며 이 시기까지는 치열에 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있어 병적인 상태를 판단하기는 어렵다는 그의 주장이 이번 판결에서 정당한 의료행위로 받아들여진 것으로 보인다.
김 원장은 행정소송을 진행하면서 힘들었던 속내를 털어놓기도 했다. 그는 “처음 이 일을 진행하면서 많이 망설였다. 그러나 여기서 포기하면 향후 동료 치과의사에게도 선례를 남겨 더 많은 피해를 줄 것이라 생각했다”면서 “이 일로 인해 제가 마치 사랑니 발치로 부당한 이익을 취한 파렴치한 치과의사로 낙인찍히는 게 싫었다”며 울분을 토했다.
실제 전문가들은 사랑니 발치가 힘든 과정이라고 입을 모은다. 만약 의료진의 의도와는 다르게 의료사고가 발생할 경우 심각한 금전적 손실과 정신적 상실감이 뒤따르기 때문이다.
김 원장은 “앞으로 명확한 의학적 기준에 입각한 급여기준을 만드는 게 시급한 일인 것 같다”면서 “급여기준을 판정할 수 있도록 대한치과의사협회 및 관련 유관단체 등이 공동으로 노력해야 할 것”이라고 전했다.
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