[헬스코리아뉴스] 건강보험 요양급여비용 전산 심사 범위가 확대된다.
건강보험심사평가원은 17일, 현재 개발 마무리 단계에 있는 ‘탈구·염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병분야까지 전산심사를 확대 적용할 방침이라고 밝혔다.
또, 모니터링 과정 중에 다발생 유형 등을 분석하여 관련단체에 안내하는 한편, 요양기관에서 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용하여 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정이라고 덧붙였다.
전산업무는 업무의 효율성을 높이고, 심사결과의 일관성 향상을 위해 2004년부터 급성호흡기감염증(감기)을 시작으로 매년 확대 적용되고 있다. 현재는 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사가 적용된다.
심평원은 “그동안 청구착오 등 단순오류 내역을 중점적으로 전산점검해 왔으나, 의약품 허가범위를 초과 사용하거나 상병명 기재오류 등으로 적정진료 확인의 필요성이 제기됨에 따라 상병분야까지 전산심사를 확대하여 모든 요양기관에 일괄 적용함으로써 심사의 일관성을 제고하는 한편, 심사업무의 효율성과 정확성을 높이고 있다”고 설명했다.
상병전산심사란 주로 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인간의 지능적 행위를 전산 프로그램화함으로써 요양기관의 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능(AI) 심사 프로세스다.
심평원 관계자는 “단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축하게 될 것”이라고 기대했다.
