심평원 '분석심사 선도사업' 불안한 출발
심평원 '분석심사 선도사업' 불안한 출발
핵심은 환자중심 단위 진료비 심사

의료계 일각 여전히 반발 ... 중단 요구
  • 이민선 기자
  • 승인 2019.07.30 09:14
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건강보험심사평가원 심평원

[헬스코리아뉴스 / 이민선 기자] 건강보험심사평가원이 심사평가체계 개편에 따라 8월부터 진행 예정인 ‘분석심사 선도사업(시범)’이 의료계 일각의 반발로 제대로 시행될 수 있을지 의문이다. 

최근 건강보험심사평가원이 공개한 분석심사 가이드라인에 따르면, 이번 개편안은 건별 심사에서 환자중심 단위 심사로의 전환이 핵심이다. 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성·진료 결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단한다.

이후 심평원이 만든 지표에 따른 변이가 감지됐을 때 요양기관 안내·중재를 진행한다. 변이가 심화·지속될 경우 심층심사를 하는 것을 주요 내용으로 하고, 청구 변이를 확인한 후 심층적 심사에 돌입한다.

즉 현재의 폐쇄적 심사운영 구조에서 개방형·참여형 구조로 개선하는 것이 목적이다. 기존 심평원 심사실 중심의 업무가 임상전문가, 전문학회의 참여 구조로 바뀌는 것이다. 진료비 절감이 목적이었다면 이제는 의학적 타당성 확보를 우선과제로 설정한 것이다. 

심평원 관계자는 “환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성 및 진료결과 등을 종합적으로 판단해 사전 고지하고, 중재를 통해 심사를 하는 방식“이라며 “심층심사에서는 의학적 근거 중심의 전문가 심사제도를 운영하는데, 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC), 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC) 등 2단계 전문심사기구로 운영된다”고 설명했다.

심평원은 전문심사기구 운영을 위해 의협과 대한병원협회 측에 위원 추천을 요청한 상태다. 

그러나 아직까지도 의료계 일각에서는 심사체계 개편방향에 대해 부정적인 입장을 보이고 있어 심평원의 계획에 차질이 예상된다. 대한개원의협의회는 ‘심사체계 개편 중단’을 요구하며 준비기간이 더 필요하다고 주장하는 상황이다.

대개협은 성명서를 통해 “분석심사를 도입하겠다고 하는 전문심사위원회 역시 지금의 심사위원 제도와 크게 다를 바 없다“며 “나날이 발전하는 의학과 다양해지는 진료를 전문가 몇 명이 다 재단할 수 없으며, 포괄적인 심사자료 제출 방식으로 변경될 경우 의료기관의 의무기록을 다 제출하도록 요구할 수 있는데 이는 건강보험 진료비의 심사와 평가라는 법정 권한을 넘어서는 것”이라고 지적했다.

의료계는 현재 불합리한 급여기준이나 약제 허가기준 등의 개선을 꾸준히 주장해왔으나 받아들여지지 않았으며, 오히려 기존의 급여기준과 진료비 총액에 따라 삭감을 한다면 이중·삼중으로 규제가 강화될 것을 우려하고 있다.

심평원 관계자는 “분석심사를 적용하는 첫 단계로 기존 심사방식과 혼란이 발생할 수 있기 때문에 올해까지는 시범사업 형태의 ‘선도사업’으로 업무를 진행한다“며 “내년부터 본 사업으로 전환돼 항목 수, 범위를 단계적으로 확대시킬 예정“이라고 말했다.

심평원은 먼저 ▲의원급 만성질환(고혈압, 당뇨, 천식‧COPD) ▲전체 의료기관 급성기진료(슬관절치환술) ▲MRI 및 초음파에 대해 모니터링 한다. 이후 2020년에는 암질환(입원), 폐렴(입원) 등 14개 항목이 추가되고, 2021년에는 관절수술(입원), 척추수술(외래) 등 20개 항목이 늘어나며 향후 희귀난치성질환까지 범위를 확대할 방침이다.


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