의료행위 결정신청 “각 요양기관 별로 신청해야”
의료행위 결정신청 “각 요양기관 별로 신청해야”
"실질적으로 의료행위 실시하고 있는 요양기관만이 할 수 있어"
  • 이민선 기자
  • 승인 2019.07.12 11:42
  • 댓글 0
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[헬스코리아뉴스 / 이민선 기자] '의료행위 결정신청'은 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 않은 새로운 의료행위 중 한국보건의료연구원의 신의료기술평가위원회에서 안전성·유효성 평가를 받은 의료행위에 대하여 건강보험 등재 신청을 하는 것이다. 이같은 의료행위 결정신청은 같은 의료행위라도 실시하고 있는 요양기관마다 별도로 신청해야 한다.

건강보험심사평가원에 따르면 의료행위 결정신청은 법적절차에 따라 신청한 요양기관이 검토기간 동안의 해당 시술비용을 비급여 대상으로 적용토록 하는 것과 관련 있다. 이미 의료행위 결정신청이 되어 검토되고 있는 항목이라도 요양기관별로 각각 신청절차에 따라 의료행위 결정신청을 해야 한다.

이는 신의료기술평가 결과 안정성·유효성 등이 고시된 이후 요양기관에서 가입자 등에게 최초로 실시한 날로부터 30일 이내에 신청해야 한다. 이때, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에서 정하고 있는 요양급여행위평가신청서와 구비서류를 첨부해 신청해야 한다.

다만, 의약관련단체에서 요양기관의 대리신청권을 위임받아 신청한 경우에는 의약관련단체는 실시기관 주체가 아니므로 요양기관을 대리하여 신청하는 것은 가능하지만 독자적으로 신청자가 될 수는 없다.

만약 의료관련단체가 신청한 경우 대리신청권을 위임한 요양기관만이 의료행위 결정신청한 것으로 간주해 검토기간 동안의 해당 시술비용을 비급여 대상으로 적용할 수 있다. 따라서 실질적으로 의료행위를 실시하고 있는 요양기관이 할 수 있으며, 요양기관에 장비를 판매한 수입업자 등은 신청할 수 없다.

자료보완 및 제출서류 반려대상이 될 경우 문서상 '반려사유'를 보완하고 구비서류를 다시 준비해 재접수 해야 한다. 반려대상은 ▲ 2차 자료 보완요청을 하였으나 자료제출 등 보완되지 않은 경우 ▲신청기관에서 실시하지 않은 행위를 신청한 경우 ▲품목허가·인증 또는 품목신고 대상인 치료재료의 경우 식품의약품안전처장의 허가를 받지 않고 신청한 경우 ▲조정신청이 결정신청으로 또는 결정신청이 조정신청으로 접수된 경우 등이다.

절차에 따라 신의료기술을 신청하면 접수된 날로부터 100일 이내에 보건복지부장관이 고시 또는 회신한다. 만약 요양기관이 정당한 사유 없이 의료행위 결정신청을 하지 아니하고 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 국민건강보험법 제98조제1항제1호의 규정에 의거 당해 요양기관의 업무정지 또는 제99조제1항의 규정에 의거 과징금 처분을 받게 된다.

신의료기술 결정신청이 된 행위인지 확인하려면 요양기관업무포털 > 의료기준관리 > 행위평가신청 > 신청항목조회 > 검색하고자 하는 행위명 입력 > 조회를 하여 확인할 수 있다. 

의료행위 결정신청 결과는 전문평가위원회(의료행위·한방의료행위)에서 평가 후 최종 보건복지부장관이 요양급여 여부를 결정하여 고시하고 있다. 심평원에서는 요양기관 업무포털 서비스 홈페이지 혹은 국민포털 홈페이지를 통해 요양급여가 결정된 고시내용을 확인할 수 있다.

심평원 관계자는 "의료행위와 관련해 진찰, 입원 등을 하게 되면 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 따라 건강보험적용대상자의 진료목적에 따라 구분되게 된다"며 "건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백히 비급여대상으로 신의료 행위를 시술할 경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 요양급여대상이 될 수 없다"고 설명했다.

이어 그는 "질병자체가 건강보험요양급여대상에 해당하는 경우로 진료담당의사가 진찰, 처치 및 수술 등을 실시할 경우에는 신의료행위(비급여대상 진료)를 제외한 모든 진료비에 대해서는 보험급여 대상이 된다"고 말했다.


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