모든 병의원들은 환자를 진료하면 국민건강보험심사평가원(이하 심평원)에 진료비를 청구한다. 심평원은 진료비청구내역을 심사하여 국민건강보험공단(이하 건보공단)에 진료비지급을 통보하고, 건보공단은 그에 따라 병의원에 진료비를 지급한다. 진료비심사건수는 2002년 6억건에서 작년에는 11억건을 넘었다. 진료비청구액도 동기간에 19조원에서 35조원으로 늘었다.

하지만 과다 청구된 진료비를 삭감하는 비율은 매년 하락하고 있다. 삭감율이 2002년 1.35%에서 작년에는 0.59%로 급락했다. 이에 따라 삭감액도 동기간에 2천6백억원에서 작년에는 2천억원에 불과했다. 진료비청구액은 배 가까이 증가했는데, 삭감액은 오히려 23%나 줄어든 것이다. 이런 현상은 2003년부터 시작되었다.

심평원은 건보공단이 거두어들인 보험료로 운영되며, 올해 예산은 1천8백억원이다. 과도한 약제비지출, 세계에서 가장 빠른 노인인구 증가율 등 보험재정을 압박하는 요인들이 산적해 있다. ‘병의원의 적정진료 제공여부 확인’이라는 설립취지에 맞게 절감액도 투명하고 설득력이 있어야 하는데 의구심만 증폭시켰다.

◆ “증가분은 빼고 절감액만 산출해서 2천639억원?”

늘어야 할 삭감액이 도리어 줄어드는 데 대한 문제제기가 따르자 심평원은 6월4일 보도자료를 배포했다. 심사를 통해 작년에 2천716억원을 조정했고, ‘적정급여 자율개선재(구 종합관리제)’로 2008년에 2천639억원을 절감했다는 것이다. 종합관리제란 외래는 588개 상병, 입원은 DRG로 구분하여 상병별 진료비를 구하고 이를 토대로 기관별 고가도지표(CI) 등을 구하여 서면통보 등으로 자율시정을 유도하는 진료비관리 기법으로 2003년 하반기 이후 의원과 치과의원을 대상으로 시작되었다. 실제 효과가 나타나기까지는 6개월 정도 소요된다고 한다.

종합관리제는 아래 그림과 같이 고가도지표의 분포를 집중시키는 효과가 발생한다. 따라서 고가도지표(CI)가 높은 기관이 평균에 가까워져 진료비절감효과(아래 그림의 A부분)가 발생하지만, 고가도지표가 낮은 기관이 평균에 가까워지는 경우에는 진료비증가효과(아래 그림의 B부분)가 발생하게 된다. 심평원은 종합관리제를 통해 절감했다고 주장한 2천639억원에 진료비증가효과인 B부분의 금액을 포함시켰는지 밝혀야 한다.

◆“아전인수 해석의 1천8백억원 절감?”

아전인수 해석으로 받아들일만한 심평원의 발표내용은 이 뿐 아니다. 심평원은 ‘주사제, 항생제, 처방건당 약품목 수 등 5개 항목 평가결과를 공개하여 작년에 1천8억백원의 국민의료비를 절감했다’고 밝혔다. 하지만 작년 12월 심평원 자료를 보면 1천8백억원이 어떻게 산출되었는지 알 수가 없다.

아래 표의 항생제·주사제 등 지표추이를 보면, 약제평가 시행초기인 2002년에 비해서는 평가항목 전체에서 개선되는 효과가 나타났지만, 2008년에는 전년에 비해 모두 평가결과가 하락하고 있어 평가의 한계점을 보여주고 있다. 표의 수치상으로 2008년 절감액은 오히려 ‘마이너스’여야 되는데, 1천8백억원의 국민의료비를 절감했다고 한다. 절감액의 기준이나 산출근거 제시도 없었다. 그리고 막연히 ‘국민의료비 절감액’이라고 했는데, 급여비인지 또는 전체 진료비인지도 밝히지 않았다.

<표 : 항생제·주사제 등 지표추이>

주 : 2008년 2분기 ( )안은 건강보험과 의료급여를 합한 통합 지표임
자료 : 2008년 2분기 약제급여 적정성 평가 추구관리 결과(심평원, 2008.12.17)

◆“대만의 심사 삭감율 작년에 2.74%”

2000년 1,158명이었던 심평원 인력이 작년엔 1,700명으로 54%나 증가했다. 건강보험법에 명시된 심평원의 본래업무는 ‘요양급여비용심사와 요양급여 적정성평가’이다. 하지만 본업무외에 많은 인력이 목적 외 사업인 요양급여기준관리나 약가관리 등의 업무에 투입되어 있다. 상황이 이러니 본업무도 부실해 질 수밖에 없다는 지적이다. 게다가 심평원은 보험재정에 대한 지출책임도 없다.

이웃 대만의 진료비심사 삭감율은 2.5%가 넘으며, 작년에는 2.74%였다. 전문성을 내세워 근거자료 제시도 없이 절감액만 발표하는 것은 국민을 무시하는 안하무인의 오만이라는 인상만 줄 뿐이다. 이해할 수 없는 삭감율 하락에 대한 비판을 모면하려 눈속임과 기교로 수치를 조작했다면, 심평원은 존재이유마저 위협당할 수 있다.

전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부

<본 콘텐츠는 해당 단체의 보도자료 입니다>

헬스코리아뉴스 다른기사 보기