[헬스코리아뉴스 / 김다정 기자] 갑상선암이 림프절로 전이된 암보험 가입자에 대한 보험금 지급기준이 모호해, 혼선이 계속 이어지고 있다는 지적이 나왔다.
의료기술의 발달로 갑상선암의 조기 발견이 많아져 환자가 크게 늘어나자, 보험사들은 2006~2011년 사이 갑상선암을 소액암으로 분류해, 보험금을 가입급액의 10~20%만 지급키로 했다.
문제는 갑상선암이 림프절로 전이된 경우다. 갑상선암의 경우 진단서에 C73 코드를 부여받아야 보험금이 지급되지만, 갑상선암이 림프절로 전이된 경우 C73코드와 C77 코드(이차성 및 상세불명 암)가 동시에 진단서에 기재된다.
이때 보험사가 C73에 대한 보험금만 지급하는 경우 보험금 지급 분쟁이 발생하게 된다. 보험사가 림프절 전이암을 갑상선암의 일종으로 보아 갑상선암에 대한 보험금만 지급하는 경우가 있어서다. 이 경우 일반암 못지 않은 치료비가 들어감에도 보험사는 10~20%의 보험금만 지급하는 것이다.
국회입법조사처 김창호 입법조사관은 “보험사 상품약관에는 갑상선암에 대한 지급기준은 있으나, 림프절 전이암에 대한 기준은 명확하지 않다”며 “현재 림프절 전이암 가입자가 미지급 잔여 보험금 80%를 지급해달라고 잇따라 소송을 제기했고, 현재 36건의 소송이 진행 중”이라고 말했다.
보험금 지급 분쟁, 법원 판결·의학적 판단기준 엇갈려
김창호 입법조사관은 보험금 지급 분쟁 과정에서 나타난 법원의 엇갈린 판결을 문제로 지적했다.
지난 2013년 갑상선 림프절 전이암으로 진단받은 보험가입자들의 소송에 대해 대구지방법원은 1심에서 소액암으로 보험금으로 지급하도록 판결했다.
그러나 지난해 부산지방법원·서울남부지방법원 2심에서는 약관 해석이 모호한 경우 작성자(보험사)에게 불리하게 해석하는 ‘작성자 불이익 원칙’을 적용해 일반암 보험금을 지급하도록 했다.
김창호 입법조사관은 “1심 법원에서는 소액암으로 보험금을 지급하라는 판결이 많았으나, 2심 법원 판결 3건은 모두 일반암 보험금 지급책을 인정했다”며 “판결이 엇갈려, 소비자·보험사 모두 혼란스러운 상황”이라고 말했다.
이어 “현재 대법원 판례는 없지만, 대법원 판결로 기준이 명확해지면 자살보험금처럼 보험금을 추가 지급할 수 있어 보험사들이 추가소송에 나서지 않고 있다는 해석도 있다”고 덧붙였다.
김 입법조사관에 따르면, 법원의 판결뿐 아니라 의학적 판단기준도 의사마다 달라 보험금 지급에 문제가 되고 있다.
지난해 서울남부지방법원은 판결문을 통해 갑상선 국소 전이암에 대해 C73코드 이외에도 C77코드를 부여할 수 있는 지 의학적인 판단기준을 확인했다.
그 결과, 약관 지급기준인 ‘한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서’가 명확한 기준을 제시하지 못하고, 해당분야 전문의 사이에서도 여러 견해가 존재하며, 대한의사협회 역시 담당의사에 따라 서로 상반되는 내용의 의학적 소견을 전달했다는 것이 김 입법조사관의 설명이다.
그는 “약관상 모호한 의학적 기준을 판단할 때, 고객의 평균적 이해가능성을 기준으로 객관·획일적으로 해석가능한지에 대한 법원의 판단이 매우 중요하다”며 “따라서 갑상선 전이암의 경우 ‘작성자 불이익 원칙’에 따라 일반암 보험금을 지급하는 것이 더 적정하다”고 주장했다.
금감원 약관 개선 늦어 … 분쟁 조정결정도 한계 드러나
김창호 입법조사관은 암보험 약관과 관련, 금융감독원의 태도에 대해서도 문제를 제기했다.
지난 2011년 금융감독원은 원발부위가 확인되는 전이암의 경우, 원발암을 기준으로 보험금을 지급하도록 약관을 명확히 했다. 즉, 림프절로 전이된 암에 대해서도 갑상선암 기준으로 소액암 보험금만 지급하도록 했다.
김창호 입법조사관은 “보험사들은 2006년부터 갑상선암을 소액암으로 규정하기 시작했으나, 금감원은 2011년에 뒤늦게 약관을 개선했다”며 “2006~2011년 사이 판매된 암보험은 여전히 기준이 모호한 상태”라고 지적했다.
그는 “금감원 분쟁조정위원회의 소액암 기준 지급 결정도 한계가 있다”고 주장했다.
2014년 5월 금감원 분조위는 대한갑상선학회·대한병리학회로부터 받은 자문소견을 기초로 갑상선암의 림프절 전이에 대해 소액암으로 보험금을 지급하라는 조정결정을 내린 바 있다. 결국 분조위는 의학적 자문 없이는 조정결정을 내릴 수 없는 한계를 보였다는 것이 김 입법조사관의 지적이다.
김창호 입법조사관은 “그러나 어렵게 내린 조정결정도 100%의 보험금을 지급하라는 법원 2심 판결로 효력이 무력화되는 또 다른 한계도 나타났다”며 “현재 금감원이 내부적으로 관련 보험사에 소액암이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 권고했다는 소식도 있다”고 말했다.
이어 “향후에는 보험 상품 약관작성 과정에서 반드시 의학적 판단기준을 면밀히 살펴 보험상품을 만들어야 한다”며 “금감원 분조위와 법원의 판결이 서로 다를 경우 어떻게 처리할지에 대한 정책 결정방안도 필요하다”고 덧붙였다.
