“처음 비판막성 심방세동을 진단받은 신규 환자에게는 신개념 경규용 항응고제(NOAC) 처방이 우선시 돼야 한다.”

6~8일 제주신라호텔에서 열린 대한뇌졸중학회의 ‘International Conference STROKE UPDATE 2014’에 연자로 참석하기 위해 내한한 베르너 하케 교수(독일 하이더베르그 대학)는 헬스코리아뉴스와 만난 자리에서 이 같이 강조했다.

 

베르너 하케 교수▲독일 하이더베르그 대학교 신경학과장 ▲주요 연구 분야: 뇌졸중, 뇌혈관장해, 중증 신경학 분야 ▲하이더버르그 과학 아카데미, 독일 뇌졸중 학회 이사회, 세계신경학연맹과 세계뇌졸중연맹의 이사회 회원 ▲유럽 뇌졸중 기구(ESO) 초대 회장 역임(2008), 현재 독일 뇌졸중 학회장

하케 교수에 따르면, 3년전 출시된 신개념 경구용 항응고제(제품 : 자렐토/프라닥사/엘리퀴스)는 비타민 K 길항제(VKA)의 뇌출혈 위험을 극복한 약물로 각광받으며, 현재 전세계 신규 심방세동 환자의 20%에 처방되고 있다.

하지만 환자의 40%가 아직 VKA를 투여하고 있고, 40%는 아스피린만 투여하거나 전혀 항응고 치료를 하지 않는 등 개선돼야 할 과제도 많다.

국내의 경우 고위험군 환자 중 와파린을 사용할 수 없는 상황에만 적용되는 보험급여 장벽에 막혀 신개념 항응고제 처방이 거의 이뤄지지 못하는 실정이다.

헬스코리아뉴스는 권위 있는 뇌졸중 연구자인 하케 교수를 만나, 실제 임상에서의 신개념 항응고제의 뇌졸중 예방효과 및 혜택에 대해 들어봤다.

 

 

 

 

 

 

◆ “신규 환자는 100% 신개념 항응고제 … 와파린으로 잘 관리되면 그대로” 

심방세동 환자의 뇌졸중 발병률은 일반인에 비해 5배가 높고, 그 예후가 좋지 않아 예방이 중요하다.

하케 교수는 신개념 항응고제가 VKA와 유사하게 뇌졸중 위험을 감소하면서도, VKA 대비 뇌출혈 위험이 현저히 적고, 질환 관리가 쉽다는 점에 집중했다.

그는 “심방세동은 심장 부정맥, 뇌졸중을 야기하기 때문에 위험하다. 뇌졸중 위험이 아니라면 심방세동 자체는 그리 중요치 않다”며 “VKA가 뇌졸중 위험을 70% 가량 낮춰 지난 20여 년간 주도적으로 쓰였음에도 지금 신개념 항응고제를 써야 하는 이유는, VKA의 뇌출혈 위험 때문”이라고 설명했다.

또 VKA는 같은 용량도 환자별 반응 차이가 크고, 약물이 잘 작용하는지 지속적인 모니터링이 필요하며, 음식물과의 상호작용이 심해 치료가 쉽지 않다.

실제로, GARFIELD(Global Anticoagulant Registry in the Field) 임상연구 결과, VKA인 와파린을 복용한 환자 5724명 중 INR(항응고수치)이 적정 수준으로 유지된 환자는 35%(2009명)에 불과했다.

하케 교수는 “신개념 항응고제는 VKA와 뇌졸중 예방효과가 동등하면서도, 뇌출혈 위험은 적다. 위장출혈 위험이 우월하게 적진 않지만, 뇌출혈 위험이 중요하다. 뇌출혈은 위장출혈보다 훨씬 치명적”이라며 “또 1일 1~2회의 복용편의성과 음식물과의 상호작용이 없다는 편의성 측면에서 이점이 크다”고 말했다.

이에 따라 적어도 처음 진단 받은 환자에게는 신개념 항응고제를 무조건 사용해야 한다는 것이다.

그는 “신규 환자가 관리하기 까다로운 약에 노출돼야 할 이유가 없다. 신규환자에게 100% NOAC을 써야 하는 이유”라며 “다만, 심방세동을 앓은지 5~8년 지났고, VKA로 잘 관리된 환자에게는 기존 치료법 유지를 권한다. VKA로 잘 컨트롤되지 않거나 다른 변수가 있지 않은 이상 약제 전환을 권하지 않는다”고 말했다.

◆ 독일, CHADS2 score 1점 환자에도 신개념 항응고제 급여 적용 

 

신개념 항응고제는 전세계 신규 환자의 20%에 처방되며, 선진국을 중심으로 VKA의 대체제로 자리잡고 있다.

하케 교수는 “3년전 출시된 신개념 항응고제는 지난 한해 시장점유율이 기존 8%에서 20%로 증가했고, 앞으로도 증가할 것”이라고 전망했다.

GARFIELD 연구 결과에서도, 전세계적으로 신개념 항응고제가 보편 적용되는 2013~2014년 시기의 3차 코호트에서는 와파린에 이어 아스피린의 사용까지 크게 줄고, 신개념 항응고제가 이를 고스란히 대체했다.

신개념 항응고제의 대표약물 ‘자렐토’, ‘프라닥사’의 본고장인 독일의 경우 이미 신개념 항응고제를 적극적으로 사용하고 있다. 보험급여 혜택을 받는 환자 군도 넓다.

하케 교수는 “독일은 CHADS2 score 1점 이상을 받은 모든 환자에게 처방 및 급여를 허용하고 있다. 예를 들어, 당뇨, 고혈압 등의 질환이 없고 건강한 60세 남성의 경우 1점에 해당한다”며 “또 신약에 대해서는 2년간 터치할 수 없도록 규제하고 있다”고 설명했다.

그는 신개념 항응고제는 아시아에서 더욱 중요한 의미를 지닌다고 강조했다.

하케 교수는 “아시아 환자는 아프리카, 코카서스인 등보다 출혈 위험이 높고, 많은 비중이 목표치료범위(TTR) 안에 안 들어가 있어 노악의 처방이 중요하게 부각되고 있다”며 “때문에 많은 아시아 의사들이 출혈을 걱정해 저용량 와파린을 투여하는데, 용량이 너무 낮으면 효과가 없어지는 문제가 있다”고 말했다.

◆ “뇌졸중 발생 후 신개념 항응고제 사용, 늦는다”

그는 신개념 항응고제 사용을 저지하는, 전세계 많은 국가의 보험재정 위주 규제 정책에 대해 우려를 표했다.

하케 교수는 “많은 국가들이 신개념 항응고제 사용에 앞서 VKA를 투여할 것을 권한다. 특히 VKA에 실패했을 때 즉, 뇌졸중이 발생했을 때 변경할 것을 권하는 부적절한 경우도 있다”며 “뇌졸중이 일어난 다음에야 안전한 약의 투여를 인정하는 것인데, 이는 사고가 난 후에야 에어백에 보험 적용해주는 이치와 같다”고 지적했다.

그는 “만일 VKA가 지금 막 개발된 신약이라면 급여 적용이 안됐을 것이다. 뇌출혈 위험만으로도 임상 중단됐을 것”이라며 “미국, 유럽 등은 환자단체의 지지 기반이 강해 신개념 항응고제 사용에 대한 정책에 영향을 미치고 있다. 뇌졸중이 발생하면 가족뿐 아니라 사회경제적으로 엄청난 비용을 지불해야 한다는 것을 고려해야 한다”고 강조했다.

-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-