식도암 상병으로 위절제술을 시행할 경우, 급여를 인정하지 않는다는 유권핵석이 나왔다.
건강보험심사평가원(원장:강윤구)은 17일 최근 식도악성종양근치술 및 식도절제후 재건술과 동시에 시행되는 위절제술에 대해 심사과정에서 조정되는 사례가 발생하고 있다며 정확한 수술료 산정방법과 심사사례를 공개했다.
심평원에 따르면 식도암 상병으로 식도에 병변이 국한된 상태에서 위를 일부 절제한 경우, 이는 식도암을 치료하기 위한 일련의 과정이므로 위절제술(자259)은 별도로 인정하지 않는다.
그러나 식도암 및 위암 각각의 상병으로 개별 장기의 병변을 제거하기 위해 위절제를 시행한 경우 식도악성종양근치술(자240), 식도절제후 재건술(자236-1)은 100%, 위절제술(자259)은 50%를 산정한다.
심평원은 앞으로 요양기관에서 부정확한 청구에 의해 심사 조정되는 사례에 대해 진료비의 적정청구를 위해 지속적으로 심사사례를 공개할 예정이다.
<식도악성종양근치술 및 식도절제후 재건술과 동시 산정된 위절제술 심사사례>
상병명 |
청구내역 |
심사내역 |
상세불명의 식도의 악성신생물
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- 자240나 식도악성종양근치수술 [림프절청소포함] 100%*1회 - 자236-1나 식도절제후 재건술 100%*1회 - 자259마(1) 위아전절제술 50%*1회 |
- 자259마(1) 위아전절제술 50%*1회 => 조정 (식도에 병변이 국한된 상태에서 위를 일부 절제한 것으로 해당 수술에 포함됨) |
상세불명의 식도의 악성신생물
상세불명의 위의 악성신생물, 진행형
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- 자240나 식도악성종양근치수술 [림프절청소포함] 100%*1회 - 자236-1나 식도절제후 재건술 100%*1회 - 자259마(1) 위아전절제술 50%*1회 |
- 자259마(1) 위아전절제술 50%*1회 =>인정 (식도에 발생한 암이 위에 전이 되어 식도암과 전이성위암 각각의 상병으로 개별 장기의 병변을 제거하기 위한 수술에 해당) |
상세불명의 식도의악성신생물 상세불명의 위의 악성신생물 |
- 자240나 식도악성종양근치수술 [림프절청소포함] 100%*1회 - 자236-1나 식도절제후 재건술 100%*1회
-자253나(1) 위전절제술 50%*1회 |
- 자253나(1) 위전절제술 100%*1회 =>50%*1회로 인정 (식도암과 위암 각각의 상병으로 개별 장기의 병변을 제거하기 위한 수술이 이루어진바 위전절제술은 인정이 가능하나 동 수술이 동일절개하에 이루어진 점 등을 감안 수술료는 50%를 인정) |