보건복지부가 의료수가 개혁에 칼을 빼들 전망이다. 현행 행위별 수가제 대신 포괄수가제 도입방안을 진지하게 고민할 때가 됐다고 보는 것이다.
최원영 보험연금정책본부장은 29일 중소병원협의회 정기이사회에 참석해 "일산공단병원을 대상으로 포괄수가제를 1년간 시범사업으로 운영할 예정"이라며 “의료의 질을 확보한다는 전제아래 선진국들이 운영하고 있는 다양한 지불보수제도를 논의해야 한다”고 주장했다.
최 본부장은 이어 “포괄수가제가 도입되려면 의료계의 도움이 절대적으로 필요하다. 미국처럼 표준적정 진료가이드라인이 없어 어려움이 많다"고 토로하며 우리나라 의료계에서도 가이드라인을 만들어 내 줄것을 요구했다.
그는 “미약하지만 공단일산병원 시범사업을 통해 적정한 포괄화를 어떻게 하는 것이 좋은지를 의료계와 정부가 함께 생각해야 할 것”이라고 주장했다.
최 본부장은 급여기준이 불합리해 반복해서 삭감되는 항목을 학회와 합동작업을 통해 정비하겠다고 밝혔다.
최 본부장은 “임의비급여 대책은 거의 다 나온 상태며 12월 초에는 발표할 것”이라고 전제하고 “현재 약 500여개 항목에서 반복삭감 문제가 있는데 이는 복지부와 학회가 수개월에 걸쳐 정비할 것"이라고 말했다.
최 본부장은 마지막으로 우리나라 건강보험 발전을 위한 3대 화두로 ▲건보재정의 지속가능성 확보방안 ▲의료산업 발전의 촉매제로서의 건보제도의 역할 ▲건강보험 보장의 질과 범위의 개선과 향상을 꼽았다.
◆포괄수가제(DRG:Diagnosis Related Group:진단명기준 환자군)란 무엇인가
포괄수가제란 입원환자를 수술, 처치명, 연령, 진료결과 등에 따라 유사한 환자군으로 분류하고 사전에 정해진 진료비를 지불하는 제도를 말한다. 일례로 임산부가 출산을 하게되면 약물사용량이나 의사의 의료행위 강도와 무관하게 환자는 미리 정해놓은 진료비총액만 지불하면 제도다. 지금의 행위별수가제와 정반대의 개념이라고 할 수 있다.
이 제도는 미국의 예일대학팀이 개발했다. 병원 경영개선을 목적으로 환자특성 및 진료특성을 반영하여 개발한 입원환자 분류체계라고 할 수 있다. DRG 분류체계에서는 모든 입원환자들이 주진단명 및 부상명병, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류되는데, 이때 하나의 질병군을 DRG라고 한다.
◆DRG 지불제도의 장·단점
① 장 점
가. 적정량의 의료서비스 제공=현재의 행위별수가제에서 볼 수 있는 진료량 증대에 따른 경영상 이익이 소멸되기 때문에 합리적이고 효율적인 의료행위와 의료서비스의 제공을 통한 의료기관 스스로의 비용감소 노력의 활성화와 의료기관 스스로 과잉진료와 의료서비스의 남용을 억제하게 되며 요양기관은 적정량의 의료서비스를 제공하게 된다.
나. 행정비용의 절감=의료기관의 진료비 청구방법이 매우 간편하게 되고, 진료비 청구심사가 불필요하거나 대폭 간소화 되므로 막대한 행정비용의 절감이 기대된다.
다. 요양기관과 보험자간의 마찰 감소=행위별 진료비 심사 및 삭감에 따른 의료인과 보험자간의 마찰이 줄게 된다. 의사들의 임 상적 자율권 영역에서의 심사가 없어진다. 관리단위가 개별행위에서 DRG로 커지므로 총량 적인 통제수준에서 머문다.
라. 요양기관의 경영효율화·의료비용의 절감=의료기관의 자발적인 경영효율화를 기대할 수 있다. 총체적인 의료비용의 절감이 가능하다. 제공되는 진료서비스의 강도와 수량이 감소된다.
② 단 점
가. 요양기관과 환자와의 마찰 예상=의료기관들의 비용절감 노력이 의료서비스 제공을 최소화하려는 경향이 있어 의료의 질 저 하 및 환자와의 마찰을 초래할 수 있다. 특히 DRG별 수가가 적정원가를 보상하지 못하는 수준에서 책정될 경우 경영압박을 받는 의료기관들이 질저하를 통한 원가 절감을 모색할 수 있다.
나. 요양기관의 허위·부당청구의 우려=DRG 코드 조작에 따른 의료기관의 허위, 부당청구의 우려가 있다.
다. 진료서비스의 규격화·기술개발 임상연구발전에 장애=진료서비스의 규격화가 우려되며 신규기술 이전에 대한 전환이 적절하지 못할 경우 진료 효과면에서 우수하나 비용이 많이 드는 신기술이나 진료방식의 채택이 억제됨으로써 기술의 개발이나 임상연구 분야의 발전에 장애가 될 수 있다.
