“상악동거상술에 타짜는 필요없다”
“상악동거상술에 타짜는 필요없다”
  • 전인성 자문위원
  • admin@dttoday.com
  • 승인 2011.01.03 14:55
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▲ 서울H치과 전인성 원장
임플란트란 수술과 보철 그리고 치주치료가 접목이 되어있는 방대한 치료다. 더욱이 여기에 조직재생공학적 측면이 더해진다면 임플란트란 학문이 사실 생각보다 매우 깊이가 있고 어려운 치료란 사실을 알게 된다. 그냥 술식을 배워서 치료를 해나간다면 그다지 어렵지 않을 수 있다. 왜냐하면 아는 데까지만 치료하게 되고 할 수 있는 것만 치료할 것이기 때문이다.

하지만 임플란트를 강의하는 측면에서는 그리 만만하지가 않다. 3개의 분야를 잘 알아야 그들의 'interdisciplinary approach'를 이해하게 되고 그러한 개념을 머리로 이해한 후에 반드시 손이 따라주어야 하기 때문이다. 임플란트를 여러 분야의 전문가가 치료해야 하는가 아니면 한 명이 치료해야 하는가에 대해서 논란이 있는 것은 사실이지만 의외로 대답은 간단하다.

환자는 소비자이고 그 소비자가 병원을 선택하게 되는 너무 간단한 논리로 생각해본다면, 3명의 의사가 달려든 것만큼의 비용을 지불할 수 있는지 아니면 1명의 의사에게 비용을 지불하게 되는 것인가에 달려있을 뿐이다. 선택은 환자의 몫이다. 다만 선택한 의사가 그것을 할 수 있는지 아니면 의뢰를 할 것인지는 그 다음의 문제다.

이번 호에서는 상악동 거상술에 대해서 이야기해 보고자 한다. 쉽게 얘기한다면 상악동점막을 들어올리고 측방 혹은 치조정을 통한 골이식을 시행하는 수술법에 대해서 짧은 소견을 피력해보고자 한다.

결론적으로 필자가 시행했던 상악동 거상술 환자에서 결국 실패하여 'conventional prosthesis'로 넘어간 환자가 2명 있다. 2명의 환자에서 3개의 임플란트가 결국은 실패하였고 그 중 한 명은 16번이 실패하여 3 unit bridge로 갔고 다른 한 명은 RPD로 갔다. 2명 모두 총 치료기간은 3년 반 정도를 소요하였고 결국은 vital bone formation failure로 결론은 내렸고 환자를 이해시켜야 했다. 한 명은 잘 이해했지만 다른 한 명은 역시 많은 감정상의 앙금을 남긴 채 끝나버렸다.

대략 1500개 이상의 lateral window상에서 본다면 그리 높지 않은 실패율이라 생각되지만, 그 실패율이란 것이 환자입장에선 100퍼센트라는 사실이 안타깝다.

상악동 점막을 거상하고 골을 이식하는 수술법에는 대략 4가지 정도의 complication이 뒤따를 수 있다. ▲ bleeding ▲ .infection ▲ membrane perforation ▲ vital bone formation failure인데, 이 중 bleeding을 제외한 나머지 3가지는 어느 정도의 연관성을 가지고 있다. 그런데 이러한 complication들은 현재 많이 시행되어지고 있는 crestal approach로는 극복하는 것이 한계가 있다는 것이다.

이번 호의 논점은 crestal approach에 focus를 두고자 한다. 필자는 국내․외에서 sinus course를 많이 하고 있다. 단순한 technique에 초점을 두는 것이 아니라 concept의 이해와 다양한 상황분류에 많은 시간을 할애한다. 이 부분에서 문제가 생기는 것은 간혹 환자에게 심각한 병변을 초래하는 경우가 있고 나아가 치과의사입장에서도 상처를 받는 경우가 많기 때문이다. 핵심은 crestal approach가 lateral window approach보다 어렵다는 사실을 모른다는 것이다. 아니 알면서도 그렇게 믿고 싶은 것이라 생각한다. 필자는 모든 상악동 거상술은 lateral window approach로부터 출발해야 한다고 확신한다.

그것을 마스터하고 나서 그 다음단계로 어려운 수술인 crestal approach로 들어가야 한다고 생각한다. 이러한 주객이 전도된 현상은 국내에서 특히 많이 일어나고 있는데 여기에는 많은 요인이 복합되어 있다. 업체들의 과다한 광고가 큰 몫을 차지하고 있으며 그 문구 또한 매우 자극적이다. 의료업이 서비스업인 것은 확실하지만 일반 서비스업과는 그 궤를 달리하는 것은 의사들 스스로가 알고 있다.

필자는 조그마한 개업의로서 많은 문제를 제기할 명분을 가지고 있지는 않지만 너무도 간단한 사실 하나는 알고 있다. 사람을 진료한다는 것은 그 진료 후에 생기는 complication 역시 치료할 의무를 가지고 있다는 것이다. 물론 그러한 complication이 해결되지 않으면 적절하게 의뢰를 빨리 하는 것도 환자와 의사 모두에게 바람직한 것이며 역시 무엇보다 중요한 것은 1차 진료의 적절함이 그 후의 진료결과에 많은 영향을 미치게 된다는 점이다.

Crestal approach로서 해결되지 않는 증례를 해결하기 위해 lateral window를 여는 것뿐 아니라 합병증 역시 해결하기 위해 공부해야 한다는 것이다. 필자 역시 crestal approach의 많은 증례를 가지고 있지만 수술할 때마다 두렵다. 눈으로 보이지 않는 부분에 대하여 확신을 가지기 어렵고 천공이 되었을 때 혹은 골이식재의 많은 양이 extravasation되었을 때 참으로 난감하며 그냥 잘될거라 믿고 싶을 뿐 환자에게 어떤 특별한 조치를 취해주기가 어렵다. 잔존 치조골량이 기준점이 되는 것임에는 의심할 여지가 없는데도 RBH 1-2mm에도 crestal로 접근하여 성공했다고 보고하는 분들을 보면 그들의 용기가 대단하다고 생각할 뿐 내 환자에도 적용하고 싶은 마음은 추호도 없다.

Crestal로 접근해서 심은 임플란트의 성공 여부는 최소한 1년이 지난 후에 periapical film을 찍어서 new sinus floor가 생긴 것을 확인해야 함이 중요하고 그때 implant platform으로부터 수직적 골량이 적당량 있어야 함은 임플란트의 longevity에 커다란 의미를 가진다. 상악동을 측방을 통하여 거상할 것인지 아니면 치조골을 통하여 거상할 것인지 그도 아니면 단순 GBR을 통해서 골을 만들 것인지는 임상증례에 따라 접근하여야 한다.

수많은 측방접근을 통하여 눈으로 상악동 점막의 실체를 보면 상악동의 pneumatization이 적은 경우 그 membrane의 두께는 참으로 얇으며 과연 이것이 crestal approach를 통하여 성공적으로 거상이 될 수 있을까 하는 의심을 갖게 된다. 눈으로 보고 조심스럽게 들어올려도 안 되는 경우가 많은데 invisible technique으로(잘 고안되어진 기구의 도움을 받아) 과연 그것이 성공적으로 거상되어 혈액공급을 받아 골이 잘 될 것인가에 대한 것은 쉽게 받아들이기가 어렵다.

참으로 흥미롭게도 오랜 기간 무치악 상태였던 상악동은 점막이 두꺼워져 있어 crestal 접근이 쉽지만 이 때에는 잔존치조골량이 부족하여 적절하지 않고, dentate portion에서 잔존치조골량이 많은 경우에는 crestal의 유혹을 많이 받게 되지만 이때는 또 점막이 얇으니 왕도란 없다는 생각을 하게 된다.

필자는 적절한 치료란 무엇인가에 대한 질문도 많이 받고 그에 대한 생각을 늘 끊임없이 하지만 올바른 치료의 첫 번째 요소는 predictability이다. 내가 해도 남이 해도 동일한 결과를 내야 하는 것, 그리고 그 치료의 결과가 지속적으로 동일하게 나타나는 것이다.

치료란 단순한 것이 좋다. 필자 역시 가능한 한 최소의 침습으로 최대의 결과를 내는 것, 그리고 그러한 치료에 엄격한 기준을 만드는 것, 그리고 그 결과에 책임을 지는 것이 의사로서 해야 할 일이라고 생각할 뿐이며 이제부터라도 쉬운 lateral approach를 먼저 하고 그 다음에 어려운 crestal approach를 습득하는 방향으로 나아갔으면 한다.

손은 눈보다 빠르다. 필자가 제일 좋아하는 말 중의 하나이다. 이러한 타짜분들은 보지 않고도 손의 감각으로 얼마든지 상악동 점막을 거상할 수 있을 것이다. 다만 그분들만이 할 수 있다. 노력에 의해 많은 분들이 타짜가 될 수 있다면 좋으련만 환자의 상악동은 그리 만만하지 않다.

상악동이란 존재는 타짜를 허용하기보다는 보편타당한 의료를 받아들인다. 필자는 아직도 타짜가 아니며 아무리 노력해도 손의 감각만으로 점막을 거상할 경지에 오르지 못했다. 타짜는 수제자 한명 정도를 키우는 것에 만족해야 하며 수많은 제자를 양성한다는 것 자체가 이미 타짜가 아니다. <서울H치과 원장, 덴탈투데이 자문위원> -실시간 치과전문지 덴탈투데이-


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