5월부터 'NK 세포 활성도 검사' 본인부담률 90%로 상향 조정
5월부터 'NK 세포 활성도 검사' 본인부담률 90%로 상향 조정
NECA "안전성·유효성 확인 문헌적 근거 부족"

기존 80%에서 → 90%로, 환자 부담 10% 더 증가
  • 임도이
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  • 승인 2022.04.01 09:13
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류근혁 보건복지부 제2차관이 31일 열린 '제7차 건강보험정책심의위원회'를 주재하고 있다. [2022-03-31]
류근혁 보건복지부 제2차관이 31일 열린 '제7차 건강보험정책심의위원회'를 주재하고 있다. [2022-03-31]

[헬스코리아뉴스 / 임도이] 오는 5월부터 'NK 세포 활성도 검사'(정밀면역검사)에 대한 본인부담률이 현행 80%에서 90%로 상향 조정된다. 급여기준도 마련됐다.

보건복지부는 31일 오후 2022년 제7차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같은 내용의 '선별급여 적합성 평가에 따른 요양급여 변경안'을 심의, 의결했다. 

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 예비적으로 급여화하는 제도로, 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부 등을 다시 결정한다.

선별급여 적합성 평가 절차는 일차적으로 적합성평가위원회를 통해 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 선별급여 등재 시 또는 이전 적합성 평가 시와 비교하여 평가한다.

이 과정에서 요양급여 대상 여부, 선별급여 본인부담률, 의료행위 상대가치점수, 치료재료 상한금액 등의 변경사항이 발생하면 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종적으로 결정한다.

이번 조정에 따라 2016년 7월 1일부터 선별급여 항목으로 전환된 'NK 세포 활성도 검사'는 환자들의 본인부담금이 기존 80%에서 90%로 10% 더 늘기 됐다. 

NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사)는 혈액에 존재하는 NK 세포를 체외에서 활성화시킨 후 분비되는 인터페론 감마(IFN-r)의 양을 측정함으로써 환자 상태 확인 및 치료경과 모니터링에 활용하는 검사로, 현재 선별급여 본인부담률 80%(4만 5000원~5만 원)을 적용하고 있다. NK 세포(Natural Killer cell)는 선천적인 면역을 담당하는 혈액 내 백혈구의 일종으로 암세포나 바이러스에 감염된 세포를 직접 공격하여 사멸한다. 인터페론 감마 등의 사이토카인을 분비하여 염증 및 면역반응을 조절하는 것이다. 

복지부는 적합성 평가 과정에서 동 검사의 유효성이 불분명하다고 판단하여 한국보건의료연구원(NECA)에 심층적인 검토를 의뢰하였으며, NECA는 신의료기술평가 시 검토 대상이었던 위암, 유방암, 전립선암, 췌장암 등 4개 암 환자에서 동 검사의 안전성·유효성에 대한 의료기술재평가를 실시했다.

NECA는 체계적 문헌고찰 결과 축적된 문헌적 근거가 부족하여 안전성·유효성을 확인할 수 없는 기술로 판단해 상기 4개 암 환자의 상태 확인 및 치료경과 모니터링 목적으로 동 검사를 '권고하지 않음'으로 평가했다.

이번 건정심에서는 유효성이 불확실한 의료행위에 대해 비급여 전환이 타당하나 비급여 현황 파악의 어려움 및 오남용 우려 등을 이유로 급여권 내에서 관리하는 것이 사회적 편익이 크다고 판단했다.

이에 NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사)는 선별급여를 유지하되 본인부담률을 80% → 90%로 상향하고, 불필요한 사용을 최소화하기 위하여 급여기준을 설정하기로 했다고 복지부는 설명했다.

이번 조정으로 앞으로 'NK 세포 활성도 검사'를 받는 환자는 검사비의 10%만 건강보험에서 지원을 받을 수 있고 나머지 90%는 본인이 직접 부담해야한다.

물론 이러한 선별급여도 아래의 조건을 모두 충족한 경우에 적용한다. 

※ 급여기준(안)* : 아래를 모두 충족하는 경우 선별급여 본인부담률 90% 적용

① (급여대상) 위암, 전립선암 환자(산정특례 적용 대상)

② (급여횟수) 환자당 1회 인정, 의학적으로 추적검사 필요시 사례별 인정

③ (검사 前) 검사 유용성, 시행 목적, 활용 계획 등을 환자에게 설명, 동의서 확보

④ (검사 後) 결과 해석, 치료 방향 설정 등을 환자에게 설명, 진료기록부 기록

* 급여기준(안)은 행정예고 결과에 따라 일부 변경 가능


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