구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 질의응답
구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 질의응답
  • 이슬기
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2021.09.30 13:58
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[헬스코리아뉴스 / 이슬기] 보건복지부가 10월 1일(금)부터 선천성 악안면 기형 환자의 치과교정 및 악정형 치료에 대한 건강보험 적용을 확대한다. 이번 조치는 2017년 수립된 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 일환으로, 2019년부터 요양급여를 적용 중인 구순구개열 환자 외에도 취약계층의 치과 보장성을 더욱 강화하기 위한 것이다. 확대 적용 대상 질환은 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증이다. 관련하여 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 관련 내용을 질의응답으로 정리했다. [편집자 주]

1. 일반사항

Q1 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 언제부터 보험 적용되나요?

○ 2019년 3월 25일 진료분 부터 적용됩니다.

- 다만, 2019년 3월 25일 전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자는 현재 치료 중인 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 이후 다음 진료단계(세부 수가분류) 행위부터 적용됩니다.

* (예시1) 악궁확장 교정치료를 위하여 2019.3.22.부터 2019.3.29.까지 악궁확장 치료 인상채득 및 장치제작을 시행하고, 2019.4.1.부터 악궁확장 치료를 실시하는 경우에는 ‘참2다 악궁확장 치료’부터는 보험 적용이 되나, 급여 적용일 전에 시작된 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 보험 적용이 되지 않습니다.

* (예시2) 고정식 교정장치를 이용한 교정치료를 위하여 2019.3.22.부터 2019.3.29.까지 교정장치 부착을 시행하고, 2019.4.1.부터 치아배열을 실시하는 경우에는 ‘참6나(2) 치아배열’부터는 보험 적용이 되나, 급여 적용일 전에 시작된 ‘참6나(1) 교정장치 부착’은 보험 적용이 되지 않습니다.

Q2 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 본인부담률은 어떻게 되나요?

○ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액과 「국민건강보험법 시행규칙」[별표3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액에 따라 적용됩니다.

Q3 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 급여 대상은 어떻게 되나요?

○ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 국민건강보험공단에 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 경우에 요양급여가 적용됩니다.

○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 경우에는 국민건강보험공단에 대상자를 등록 후 실시하여야 합니다. (상세 등록방법은 ‘붙임 2 등록 관련 질의응답’ 참고)

Q4 구순구개열이 있는 모든 환자는 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료에 대해 급여 적용을 받을 수 있나요?

○ 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자는 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 급여대상에 해당하나, 구순열만 있는 환자의 경우에는 급여대상에서 제외됩니다.

Q5 실시기관 급여기준에서 “동일 의료기관 내 치과 및 의과 진료과 간 협진” 또는 “치과병원·치과의원과 종합병원 또는 상급종합병원 간 협진체계 구축”에서 협진의 의미는?

○ 구순구개열 환자에게 최선의 치료를 제공하기 위하여 치과교정과, 성형외과, 구강악안면외과, 이비인후과, 소아과, 소아치과, 치과보철과, 소아정신과 등과 연계하여 환자 치료를 위해 주기적으로 환자의 상태에 따른 치료계획 상의 등 상호 교류 및 협력하는 것을 의미합니다.

Q6 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 기관은 별도 신고 절차를 거쳐야 하나요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 실시기관 급여기준(보건복지부 고시 제2019-48호)에 적합하고 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료를 실시하고자 하는 기관은 실시 전에 반드시 증빙서류 등*을 첨부하여 보건의료자원통합신고포털(www.hira.or.kr)에 기관 신고를 하여야 합니다.

* 증빙서류 등

1) 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관인 경우: 수련치과병원 지정서

2) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우: 별도 구비서류 없음

3) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축한 경우: 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 협진 협약서[별지 서식]

※ 실시기관 신고방법 상세내용은 보건의료자원통합신고포털 공지사항 참고(‘첨부 실시기관 신고방법’)

○ 아울러, 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 고시 시행일 이전부터 교정치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관 또는 동일시술자에게 치료를 원하는 경우에는 국민건강보험공단에 관련 증빙서류를 제출하시기 바랍니다. (상세 등록방법은 ‘붙임 2 등록 관련 질의응답’ 참고)

Q7 환자가 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 도중에 요양기관을 변경하여 다른 기관에서 치료를 받는 경우도 급여로 적용 되나요?

○ 환자가 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 중 하나의 치료를 시작하게 되면 동일한 요양기관에서 해당 치료 종료 시까지 지속적으로 치료를 받는 경우에 급여로 적용받을 수 있으며, 하나의 치료 도중에 요양기관을 변경하는 경우에는 급여로 적용받을 수 없습니다.

(단, 치료를 시작한 요양기관의 폐업 등 불가피한 사유로 요양기관을 변경하여 치료하는 경우에는 급여 적용)

○ 다만, 하나의 치료가 종료된 후에 다른 치료를 위해서 요양기관을 변경하여 치료받는 경우에는 급여에 해당됩니다.

* (예시1) A기관에서 악궁확장 교정치료를 받고 치료 종료 후 B기관에서 악정형 교정치료를 받는 경우 B기관에서 실시한 ‘참4 악정형 교정치료’ 급여 인정

* (예시2) A기관에서 악궁확장 교정치료 중 임상검사, 진단 및 치료계획을 수립한 이후 B기관에서 인상채득 및 장치제작을 받는 경우 B기관에서 실시한 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 급여로 인정하지 않음

Q8 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 각 치료 별 실시 연령은 정해져 있나요?

○ 치료별 실시 연령에 대하여 별도의 급여기준으로 정하고 있지는 않으나, 환자의 구강 및 악골의 성장 상태 등을 고려하여 의학적으로 타당한 시기에 적절한 치료가 실시되어야 할 것입니다.

Q9 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료는 치료의 순서가 정해져 있나요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료는 일반적으로 참1 술전유아악정형장치치료, 참2 악궁확장 교정치료, 참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참4 악정형 교정치료, 참5 성장관찰, 참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 순서로 진행합니다.

○ 다만, 환자의 구강상태와 악골의 성장상태 등을 고려하여 일부 치료의 순서는 변경하여 실시 가능하며, 전체 치료과정은 환자의 성장과정 모니터링을 통하여 체계적이고 종합적인 치료계획 하에 실시되어야 합니다.

* (예시) 악정형 교정치료 종료 후 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료가 필요한 경우에는 ‘참4 악정형 교정치료’ 산정 후 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’ 산정 가능

2. 수가 관련

Q10 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 발치를 실시할 경우에 ‘차41 발치술[1치당]’을 별도 산정 가능한가요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 발치가 필요한 경우에는 ‘차41 발치술[1치당]’ 해당 수가를 별도 산정합니다.

Q11 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자가 치아우식증으로 인하여 충전을 실시할 경우 ‘차13 충전[1치당]’을 별도 산정 가능한가요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 목적이 아닌 다른 질환으로 진료가 필요한 경우에는 해당 수가를 별도 산정합니다.

○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자의 치아우식증 치료를 위하여 충전을 실시한 경우에는 ‘차13 충전[1치당]’을 별도 산정합니다.

Q12 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중 원외처방이 필요한 경우 처방전 발행이 가능한가요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중에 원외처방이 필요한 경우에는 원외처방전을 발행할 수 있습니다.

(단, 원외처방전을 발행할지라도 진찰료를 별도로 산정하지 않습니다.)

○ 다만, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중 사용된 치료재료, 약제, 진찰료는 제20장 치과의 교정치료료 [산정지침]에 따라 해당 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다.

Q13 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 치아에 치아우식을 예방하기 위하여 치석제거, 불소도포 등을 실시한 경우 ‘차23-1 치석제거’ 또는 ‘차4 지각과민처치[1치당]’를 별도 산정 가능한가요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 수가는 치료 중인 치아의 치아우식을 예방하기 위하여 실시하는 치석제거, 불소도포 등의 행위가 포함된 수가입니다. ([참고1] 표준행위분류 참조)

○ 따라서, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중에 ‘차23-1 치석제거’, ‘차4 지각과민처치[1치당]’(불소도포) 비용을 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.

○ 또한, 치석제거, 지각과민처치 이외에 표준행위분류에 포함된 행위*에 대해서도 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.

* 치면세마, 파노라마, 전산화단층촬영술 등 [참고1] 표준행위분류 참조

Q14 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 표준행위분류에 포함되지 않은 검사(행위)를 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 위하여 실시하는 경우에 검사(행위) 비용을 별도 산정 가능한가요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료* 표준행위분류**에 기재되지 않은 검사(행위) 일지라도 환자 상태, 진료담당 의사의 판단에 따라 생략하거나 추가하여 실시할 수 있습니다.

○ 다만, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료* 수가는 필요한 진료내용을 모두 포함하여 책정된 수가이므로 표준행위분류에 기재되지 않은 검사(행위)를 실시할지라도 별도로 급여 또는 비급여 비용을 산정할 수 없습니다.

* 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부 제20장 치과의 교정치료료 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에 한함

Q15 ‘참2 악궁확장 교정치료’ 치료 중 가철식 확장장치에서 고정식 확장장치로 변경하는 경우 수가 산정방법은?

○ 최초 제작한 확장장치 종류에 따라 ‘참2다 악궁확장 치료’ 수가를 산정하고, 교체 제작한 확장장치 종류에 따라 ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 수가를 산정합니다.

* (예시1) 가철식 확장장치를 제작해서 ‘참2 악궁확장 교정치료’ 치료 중인 환자가 고정식 확장장치로 변경이 필요하여 고정식 확장장치로 재제작하는 경우

- ‘참2다(2) 악궁확장 치료-가철식 장치’, ‘참2라(1) 재평가 및 확장장치 재제작-고정식 장치’를 산정

* (예시2) 고정식 확장장치를 제작해서 ‘참2 악궁확장 교정치료’ 치료 중인 환자가 가철식 확장장치로 변경이 필요하여 가철식 확장장치로 재제작하는 경우

- ‘참2다(1) 악궁확장 치료-고정식 장치’, ‘참2라(2) 재평가 및 확장장치 재제작-가철식 장치’를 산정

Q16 ‘참2 악궁확장 교정치료’, ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’, ‘참4 악정형 교정치료’ 중 하악에도 구내장치 또는 유지장치를 제작, 재제작한 경우 수가 산정방법은?

○ ‘참2 악궁확장 교정치료’, ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’, ‘참4 악정형 교정치료’는 주로 상악에 실시하는 치료로서 하악에도 장치를 제작, 재제작할지라도 구내장치 또는 유지장치 제작, 재제작 수가*는 상악에 실시한 장치종류에 따라 해당 소정점수를 1회만 산정합니다.

* ‘참2나 인상채득 및 장치제작’, ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’, ‘참2바 유지장치 제작’, ‘참2사 유지장치 재제작’, ‘참3라 유지장치 재제작’, ‘참4바 유지장치 재제작’

○ 또한, 치료 중 환자 상태 등에 따라 하악에 추가로 구내장치 또는 유지장치를 제작, 재제작을 할지라도 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정하지 않습니다.

* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’를 위하여 상악에 고정식 확장장치, 하악에 가철식 확장장치로 치료 중인 환자가 하악에 가철식 확장장치를 교체하는 경우

- ‘참2라(2) 재평가 및 확장장치 재제작-가철식 장치’를 산정하지 않음

Q17 ‘참5 성장관찰’은 언제 산정하나요?

○ ‘참5 성장관찰’은 성장이 완료되기까지 악골의 성장량과 성장방향에 대한 평가가 요구되는 아래의 3가지 경우에 산정합니다.

- 아 래 -

① 구개열 수술 이후 상악 확장치료 또는 상악 전치부 배열 치료 전에 악골 성장량을 추적 관찰하는 경우

② 악정형 치료 후 악골 성장량을 추적 관찰하는 경우

③ 성장완료 전에 악교정수술이나 골신장술이 필요한 것으로 판단된 경우 성장 완료를 확정하기 위하여 실시하는 경우

Q18 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 잔여 성장 등으로 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우 수가 산정방법은?

○ 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 잔여성장 등으로 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우에는 ‘참6마 골신장술을 동반한 교정치료’ 또는 ‘참6바 악교정수술을 동반한 교정치료’ 외에도 ‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’, ‘참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’, ‘참6다 교정장치 종료 및 보정’을 각각 1회에 한하여 추가 산정 가능합니다.

Q19 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 상악 또는 하악(편악)에 유지장치를 재제작하거나 상악과 하악에 각각 다른 종류의 유지장치를 재제작하는 경우 수가 산정방법은?

○ ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’는 주로 상악과 하악 치료를 동시에 실시하는 행위로서 ‘참6라 유지장치 재제작’은 상악과 하악 치료 비용을 모두 포함하여 책정된 수가입니다.

○ 따라서, 상악과 하악에 유지장치를 적용 중인 환자가 상태 변화 등으로 상악 또는 하악(편악)에만 유지장치를 재제작한 경우에는 ‘참6라(1) 유지장치 재제작-고정식 유지장치’ 또는 ‘참6라(2) 유지장치 재제작-가철식 유지장치’의 실시횟수를 0.5회로 산정합니다.

* (예시) ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 상악과 하악에 고정식 유지장치를 적용하고 있는 환자가 상악에만 고정식 유지장치 재제작을 한 경우

- ‘참6라(1) 유지장치 재제작-고정식 유지장치’의 실시횟수를 0.5회로 산정

○ 또한, 상악과 하악에 각각 다른 종류의 유지장치를 재제작한 경우에는 ‘참6라(1) 유지장치 재제작-고정식 유지장치’와 ‘참6라(2) 유지장치 재제작-가철식 유지장치’의 실시횟수를 각각 0.5회씩 산정합니다.

* (예시) ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 중 상악과 하악에 고정식 유지장치를 적용하고 있는 환자가 상악에 고정식 유지장치, 하악에 가철식 유지장치 재제작을 한 경우

- ‘참6라(1) 유지장치 재제작-고정식 유지장치’의 실시횟수를 0.5회,‘참6라(2) 유지장치 재제작-가철식 유지장치’의 실시횟수를 0.5회로 산정

○ 아울러, ‘참6라 유지장치 재제작’ 수가는 ‘참6라(1) 유지장치 재제작-고정식 유지장치’와 ‘참6라(2) 유지장치 재제작-가철식 유지장치’ 실시횟수를 합산하여 3회 이내로 산정합니다.

Q20 골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1)는 언제 산정하나요?

○ ‘참4 악정형 교정치료‘ 중 구외장치를 고정하기 위하여 상악골에 금속판 고정원(plate)과 나사(screw)를 식립 또는 제거하는 경우에 산정합니다.

Q21 골격성 고정원 식립 및 제거 주항의 ‘편측에만 실시한 경우’ 수가(자38-3주2, 자38-4주2, 차99주2, 차99-1주2)는 언제 산정하나요?

○ 일반적으로 구순구개열 환자의 악정형 교정치료를 위하여 시행하는 골격성 고정원 식립 및 제거는 상악골 양측에 실시하나, 식립된 부위의 감염 등의 사유로 편측에만 식립된 고정원을 제거 후 재식립하는 경우 골격성 고정원 식립 또는 제거의 편측 수가(자38-3주2, 자38-4주2, 차99주2, 차99-1주2)를 산정합니다.

3. 치료재료 비용 산정방법

Q22 ‘참4다 악정형 치료’에서 주항의 ‘구외장치 교체 시 재료대의 비용’은 언제 산정하나요?

○ ‘참4다 악정형 치료’ 수가에는 구외장치 비용이 포함되어 있으나, 장기간 치료 또는 환자 상태 변화 등으로 장치 교체가 필요하여 구외장치를 교체하고 치료를 진행할 경우에는 ‘참4다주 구외장치 교체 시 재료대의 비용 1회당’을 4회 이내로 별도 산정합니다.

Q23 골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1)를 실시하는 경우 plate와 screw 재료비용을 별도로 산정 가능한가요?

○ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절[산정지침] (11) 또는 제10장[산정지침] (7)에 따라 별도로 산정합니다.

※ 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」참고

Q24 골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1) 시 Burr, Saw 등을 사용한 경우에 Burr, Saw 등 절삭기류 비용을 별도 산정 가능한가요?

○ 골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1) 시 Burr, Saw 등 절삭기류를 사용한 경우 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 정한 금액을 산정할 수 있습니다.

- 골격성 고정원 식립(자38-3, 차99) 시에는 안면골(악관절포함)수술에 사용하는 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051017)를 산정하며,

- 골격성 고정원 제거(자38-4, 차99-1) 시에는 치과 관련 수술 등에 사용하는 BURR,SAW 등 절삭기류 -관혈적 정복술 등(N0051020)을 산정합니다.

Q25 골격성 고정원 제거(자38-4, 차99-1)를 실시하는 경우 봉합사 비용을 별도로 산정 가능한가요?

○ 골격성 고정원 제거(자38-4, 차99-1)에 사용한 봉합사의 비용은 해당 소정점수에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없습니다.

4. 급여기준 관련

Q26 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에서 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 급여기준’에서 “동시 또는 연이어 시행 시”란 무엇을 의미하나요?

○ “동시에 시행 시”는 치료 시작부터 두 가지 치료를 계획하여 임상검사, 진단 및 치료계획 수립부터 동시에 시행하는 경우입니다.

○ “연이어 시행 시”는 하나의 치료 시작 후 치료 경과에 따라 치료 중간에 다른 치료를 시작하는 경우와 하나의 치료 종료 후 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우를 의미합니다.

동시에 시행 시 수가 산정방법 - 임상검사, 진단 및 치료계획 수립

Q27 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 각 치료별 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’ 수가 산정방법은?

○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행한 경우 임상검사, 진단 및 치료계획 수립은 중복되어 1회만 실시하므로, ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’ 수가는 치료 구분 없이 소정점수가 높은 수가를 1회만 산정합니다.

* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행하는 경우

- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립은 ‘참2가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’만 산정(‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않음)

동시에 시행 시 수가 산정방법 - 구내장치

Q28 ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행 시 구내장치 제작 수가 산정방법은?

○ ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’과 ‘참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작’이 중복되므로 치료 구분 없이 1회만 산정합니다.

Q29 ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행 시 구내장치 재제작 수가 산정방법은?

○ ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행한 경우 ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’과 ‘참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작’ 횟수를 합산하여 5회 이내로 산정합니다.

* (최대 산정 시)

- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 5회 또는

- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 4회와 ‘참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작’ 1회

동시에 시행 시 수가 산정방법 - 치료 종료 및 보정, 유지장치

Q30 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 각 치료별 ‘치료 종료 및 보정’과 ‘유지장치 제작’ 수가 산정방법은?

○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행한 경우 치료 종료 및 보정은 중복되어 1회만 실시하므로 ‘치료 종료 및 보정’ 수가는 치료 구분 없이 1회만 산정합니다.

○ 다만, ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행하고 ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’을 산정한 경우에는 ‘참2바 유지장치 제작’은 산정하지 않습니다.

* ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’은 고정식 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작 행위료가 1회씩 포함된 수가임

○ 또한, ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참4 악정형 교정치료’를 동시에 시행하고 ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’을 산정한 경우에는 ‘참2바 유지장치 제작’은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 산정 가능합니다.

* ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’은 고정식 유지장치 제작과 가철식 유지장치 제작 중 하나의 행위료가 포함된 수가임

Q31 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 ‘유지장치 재제작’ 수가 산정방법은?

○ 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 ‘유지장치 재제작’ 수가는 유지장치 재제작 실시 횟수를 합산 산정하되, 동시에 실시하는 치료의 유지장치 재제작 인정 횟수 중에서 최대 인정횟수 이내로 산정합니다.

* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’와 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 동시에 시행한 경우

- ‘참2사 유지장치 재제작’과 ‘참3라 유지장치 재제작’을 합산하여 3회 이내로 산정

․(최대 산정 시) ‘참3라 유지장치 재제작’ 3회 또는‘참2사 유지장치 재제작’ 1회와 ‘참3라 유지장치 재제작’ 2회

연이어 시행 시 수가 산정방법

Q32 하나의 치료 시작 후 치료 경과에 따라 치료 중간에 다른 치료를 시작하여 두 가지 치료 과정이 일부 중복되는 경우 수가 산정 방법은?

○ 하나의 치료 시작 후 치료가 종료되지 않은 상태에서 다른 치료를 시작하는 경우에는 먼저 시작한 치료 과정 중 재평가와 새로 시작하는 임상검사, 진단 및 치료계획 수립이 중복되므로 새로 시작하는 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’ 수가는 산정하지 않습니다.

○ 또한, 먼저 시작한 치료와 새로 시작한 치료의 종료 시점이 유사하지 않을 지라도 ‘치료 종료 및 보정’ 수가는 치료 구분 없이 1회만 산정합니다.

* (예시) ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’ 치료 중간에 ‘참4 악정형 교정치료’를 시작하는 경우

- 임상검사, 진단 및 치료계획 수립은 ‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’만 산정(‘참4가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않음)

- 치료 종료 및 보정은 ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’ 또는 ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’을 1회만 산정

○ 악궁확장 장치, 악정형 장치의 구내장치 제작 또는 재제작을 함께 실시하는 경우에는 구내장치 제작 또는 재제작 수가를 1회만 산정합니다.

* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’ 치료 중간에 ‘참4 악정형 교정치료’를 시작하여 ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’과 ‘참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작’을 함께 실시하는 경우

- ‘참2라 재평가 및 확장장치 재제작’ 수가만 산정

○ 아울러, 2가지 이상 치료의 유지장치 제작 또는 재제작을 함께 실시하는 경우에는 유지장치 제작* 또는 재제작 수가를 1회만 산정합니다.

* ‘참3다 교정치료 종료 및 보정’, ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’도 포함

** (예시)

함께 실시 행위

수가 산정방법

참2바 유지장치 제작

참3다 교정치료 종료 및 보정

참3다 교정치료 종료 및 보정만 산정

참2바 유지장치 제작

참4마 악정형 치료 종료 및 보정

참4마 악정형 치료 종료 및 보정만 산정

참2사 유지장치 재제작

참3라 유지장치 재제작

두 가지 중 하나를 1회 산정

참2사 유지장치 재제작

참3다 교정치료 종료 및 보정

참3다 교정치료 종료 및 보정만 산정

참2사 유지장치 재제작

참4마 악정형 치료 종료 및 보정

참4마 악정형 치료 종료 및 보정만 산정

Q33 한 가지 치료를 종료한 이후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우 수가 산정방법은?

○ 한 가지 치료를 종료한 이후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우에 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’과 새로 시작하는 치료의 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’ 수가만 산정합니다.

* (예시) ‘참2 악궁확장 교정치료’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료’를 시작하는 경우

- ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’과 ‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’만 산정(‘참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않음)

○ 또한, 한 가지 치료를 종료 후 연이어 6개월 이내 성장관찰을 시행한 경우에 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’과 ‘참5 성장관찰’이 중복되므로 종료된 치료의 ‘치료 종료 및 보정’ 수가만 산정합니다.

* (예시) ‘참4 악정형 교정치료’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참5 성장관찰’을 시작하는 경우

- ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’과 ‘참5 성장관찰’이 중복되므로 ‘참4마 악정형 치료 종료 및 보정’만 산정(‘참5 성장관찰’은 산정하지 않음)

○ 성장관찰 후 연이어 6개월 이내에 다른 치료를 시작하는 경우에 ‘참5 성장관찰’과 새로 시작하는 치료의 ‘임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참5 성장관찰’ 수가만 산정합니다.

* (예시) ‘참5 성장관찰’ 종료 후 6개월 이내에 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’를 시작하는 경우

- ‘참5 성장관찰’과 ‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’이 중복되므로 ‘참5 성장관찰’만 산정(‘참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립’은 산정하지 않음)

기타 급여기준 관련

Q34 양측성 구순열을 동반한 치조열 또는 양측성 구순열을 동반한 구개열 환자가 Nasal Stent 제작을 편측에만 시행한 경우 ‘참1다 Nasal Stent 제작’의 수가 산정방법은?

○ 양측성 구순열을 동반한 치조열 또는 양측성 구순열을 동반한 구개열 환자일지라도 Nasal Stent제작을 편측에만 시행한 경우에는 ‘참1다(1) Nasal Stent 제작-편측’을 산정합니다.

○ 또한, 양측성 구순열을 동반한 치조열 또는 양측성 구순열을 동반한 구개열 환자에게 실시한 Nasal Stent제작은 ‘참1다(1) Nasal Stent 제작-편측’과 ‘참1다(2) Nasal Stent 제작-양측’ 실시횟수를 합산하여 3회 이내로 산정합니다.

Q35 환자의 과실로 인한 분실 및 파손으로 장치를 재제작하는 경우에 급여 적용이 되나요?

○ 치료 중 환자 상태에 따라 의학적으로 장치 재제작이 필요한 경우에 각 급여인정 횟수 이내에서 급여로 적용이 되나, 환자 과실로 인한 분실 및 파손으로 장치(악궁확장장치, 악정형 장치, 유지장치 등)를 재제작하는 경우 요양급여비용은 환자가 전액을 부담합니다.

5. 청구방법 관련

Q36 요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?

○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054'에 국민건강보험공단에 사전등록 한 구순구개열 교정치료 등록번호 10자리를 기재하여 청구합니다.

○ 아울러, 구순구개열 환자의 악정형 교정치료를 위하여 실시하는 ‘골격성 고정원 식립 또는 골격성 고정원 제거(자38-3, 자38-4, 차99, 차99-1)’의 요양급여비용 청구 시에도 'MT054'에 국민건강보험공단에 사전등록 한 ‘참4 악정형 교정치료’ 등록번호 10자리를 기재하여 청구합니다.

Q37 요양급여비용은 언제 청구해야 하나요?

○ 각 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료되는 일자(시점)에 진료단계(세부 수가분류) 행위의 소정점수에 따라 요양급여비용을 청구합니다.

* (예시) 외래에서 참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작을 2019.4.1.에 시작하여 2019.4.8.에 종료한 경우 마지막 내원일자인 2019.4.8.에 청구

MT054

요양개시일자

내원일수

요양급여일수

참4 등록번호 기재

2019.4.8.

1

1

Q38 외래 진료 환자인 경우에 2개 이상의 진료단계(세부 수가분류) 수가를 동일 날 청구할 수 있나요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 각 치료 중 진료단계(세부 수가분류)는 내원일이 여러 날인 진료 행위를 묶은 수가형태이므로 외래 환자의 경우에는 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 날을 기준으로 구분하여 청구합니다.

Q39 입원 환자인 경우에 동일 명세서에 2가지 이상 치료를 동시에 청구 가능한가요?

○ 동일 수진자일지라도 치료별로 등록번호가 다르기 때문에 동일 입원기간 중에 2가지 이상 치료를 실시한 경우에는 치료별(분류번호 별)로 분리하여 청구해야 합니다.

* (예시) 2019.4.1. ~ 2019.4.30.에 입원하여 2019.4.3. ~ 4.10.에 ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’을 실시하고 2019.4.11. ~ 4.24.에 ‘참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작’을 실시한 경우

- ‘참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정’과 ‘참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작’을 구분하여 명세서를 각각 작성하며, 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054'에 각 치료에 해당하는 등록번호를 작성

입원

명세서

코드

MT054

요양

개시일자

입원일수

요양급여

일수

2019.4.1.~

2019.4.10.

UD250

참2 등록번호 기재

2019.4.1.

10

10

2019.4.11.~2019.4.30.

UD700

참7 등록번호 기재

2019.4.11.

20

20

Q40 요양급여비용 청구 시 상병명 및 상병분류기호 기재방법은?

○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」제1편제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령 제23조(상병명 및 상병분류기호)에 따라 기재합니다.

- 요양급여비용 청구 시 사용하는 상병명 및 상병분류기호는 「한국표준질병․사인분류」에 따라 기재하되, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지 분류된 경우에 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재합니다.([참고2] 관련 상병명 및 상병분류기호 참조)

- 다만, 구순열을 동반한 치조열은 「한국표준질병․사인분류」상 동반된 질환으로 연결되어 있지 않으므로, ‘Q36._구순열’과 ‘K08.81 불규칙치조돌기’를 함께 적용하시기 바랍니다.

* (예시) 의료기관을 방문하게 만든 가장 중요한 병태가 구순열을 동반한 치조열인 경우

- Q36._를 주상병, K08.81을 부상병으로 기재

Q41 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중 타 의료기관에 의뢰하여 특정 검사 등을 실시한 경우 어떻게 청구하나요?

○ 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 중인 기관에서 요양급여비용을 청구합니다.

○ 다만, 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 수가는 필요한 검사(행위) 비용을 포함한 수가이므로 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 비용 외에 타 의료기관에서 실시한 검사비용 등은 급여 또는 비급여로 별도 산정하지 않습니다.

Q42 의과 의료기관에 입원 중인 환자를 치과병원 또는 치과의원에 위탁하여 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 실시한 경우 청구방법은?

○ 입원 중인 의과 의료기관에서 위탁한 치과 의료기관 외래 진료건을 포함하여 청구합니다.

- 명세서 단위 특정내역 'MT054'에 ‘구순구개열 교정치료 등록번호 10자리’를 기재하고 명세서 줄번호 단위 특정내역 ‘JS008'에 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료를 시술한 치과 요양기관의 ’요양기관기호/진료의뢰일‘을 기재하여 요양급여비용을 청구합니다.

* (예시)

명세서단위 특정내역

MT054 구순구개열 교정치료 등록번호 10자리

줄단위 특정내역

JS008 12345678/20190410

6. 의료급여 및 보훈 관련

Q43 의료급여 및 보훈의 경우에도 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되나요?

○ 의료급여 및 보훈 대상자의 경우에도 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되며, 급여기준 및 청구방법 등은 건강보험과 동일합니다. 다만, 본인부담금은 해당 자격 및 의료급여종별 본인부담률을 따릅니다. 


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