선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 Q&A
선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 Q&A
  • 이슬기
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2021.09.30 13:39
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[헬스코리아뉴스 / 이슬기] 보건복지부가 10월 1일(금)부터 선천성 악안면 기형 환자의 치과교정 및 악정형 치료에 대한 건강보험 적용을 확대한다. 이번 조치는 2017년 수립된 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 일환으로, 2019년부터 요양급여를 적용 중인 구순구개열 환자 외에도 취약계층의 치과 보장성을 더욱 강화하기 위한 것이다. 확대 적용 대상 질환은 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증이다. 관련하여 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 내용을 Q&A로 정리했다. [편집자 주]

1. 일반사항

Q1 이번 Q&A에 명시되지 않는 내용에 대해서는 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료’와 동일한가요?

○ 급여대상(구순구개열 → 선천성 악안면 기형)만이 확대된 것으로 그 외 내용은 동일합니다.

○ 따라서, ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료(고시 제 2019-48호, 2019.3.25.)관련 질의응답’(보험급여과-2884호, 2019.6.3.) 및 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 및 급여기준 개선 관련 질의응답’(보험급여과-4334호, 2020.9.22.)을 참조하시기 바랍니다.

※[붙임1] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 질의응답

[붙임2] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 질의응답 참조

Q2 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 급여대상은 어떻게 바뀌는 건가요?

○ 기존 구순구개열 환자*외에 쇄골두개골이골증(Q740), 두개안면골이골증(Q751), 크루존병(Q751), 첨두유합지증(Q870)환자로서 국민건강보험공단에 ‘희귀질환 산정특례 대상으로 등록된 자와 등록된 이력이 있는 자’로 확대됩니다.

* 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자

○ 급여대상에 해당하는 환자는 국민건강보험공단에 ‘치과교정 및 악정형 치료 대상자’로 등록된 경우 요양급여가 적용됩니다.

※ 상세 등록방법은 ‘등록 관련 질의응답’ 참고

Q3 희귀질환 산정특례 대상으로 등록되지 않은 ‘쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자’는 급여적용을 받을 수 있나요?

○ 급여적용 받을 수 없습니다. 희귀질환은 명확한 진단이 어려운 점 등을 고려하여, 임상현장에서의 혼선을 최소화하기 위해 ‘희귀질환 산정특례 대상으로 등록된 자와 등록된 이력이 있는 자’가 급여 대상입니다.

○ 따라서, 희귀질환 산정특례 등록이력이 없다면, 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자는 국민건강보험공단에 희귀질환 산정특례를 우선 등록 하여야 급여적용 가능합니다.

※ 상세 등록방법은 ‘등록 관련 질의응답’ 참고

Q4 ‘쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자’의 치과교정 및 악정형 치료는 언제부터 급여 적용 되나요?

○ 2021년 10월 1일 진료분부터 적용됩니다.

다만, 2021년 10월 1일 전부터 해당 4개 질환*으로 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자는 현재 치료 중인 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 이후 다음 진료단계(세부 수가분류) 행위부터 급여 적용됩니다.

* 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증

* (예시)’21.9.27. ∼ ’21.10.5.에 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 나. 인상채득 및 장치제작’을 시행하고, ’21.10.6.부터 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 다. 악궁확장 치료’를 시행한 경우, ‘21.10.1. 전에 시작된 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 나. 인상채득 및 장치제작’은 급여 적용 불가, ‘21.10.1. 후에 시작된 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 다. 악궁확장 치료’는 급여 적용 가능

Q5 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 본인부담률은 어떻게 되나요?

○ 희귀질환 산정특례 대상인 경우는 본인부담금 10%가 적용됩니다.

○ 그 외에는 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액과「국민건강보험법 시행규칙」[별표3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액에 따른 본인부담률이 적용됩니다.

*(예시) [희귀질환 산정특례 기간이 2020년 4월 ∼ 2025년 3월인 경우]‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 나.(3)마무리조절’을 ’24.11.15.에 치료시작(건강보험공단 등록)하여 ’25.8.20.에 치료 종료한 경우, 요양개시일자는 ’25.8.20.이므로 산정특례기간이 종료되어 법적 본인부담률 적용

Q6 환자가 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 도중에 요양기관을 변경하여 다른 기관에서 치료를 받는 경우도 급여로 적용 되나요?

○ 하나의 치료(수가 분류)도중에 요양기관을 변경하는 경우에는 급여로 적용받을 수 없습니다.

○ 다만, 환자의 불가피한 사유(이사, 학업 등)로 요양기관을 변경하여 치료하는 경우 치료기간이 긴 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’에 한해 두 요양기관 간의 협진의뢰에 대한 동의*가 이루어지면 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 내 다음 진료단계(세부 수가분류)부터 급여 적용 가능합니다.

* 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 등록 질의응답(별지7 서식 참조)

※ 적용시기: 2021년 10월 1일 이후

* (예시) A기관에서 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 나.(2) 치아배열’ 치료 중 ’21.10.1 이후 이사하여 B기관으로 변경하여 치료 시, A-B기관 간의 협진의뢰에 대한 동의가 이루어진 경우에 한해 B기관에서는 다음 진료단계인 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료- 나.(3) 마무리 조절’부터 급여 적용 가능

2. 수가 관련

Q7 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 시에 매복치 견인을 위해 외과적 수술을 시행하는 경우, 해당 비용을 별도 산정할 수 있나요?

○ 선천성 악안면 기형 환자에게 매복된 치아의 치관부를 노출시키는 외과적 수술을 별도 시행한 경우는 비급여 항목인 처41-1 치관노출술을 별도 산정 가능합니다.

3. 급여 기준 관련

Q8 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 모든 치료를 끝내고 유지관리를 위해 정기적으로 내원하여 검진 받는 경우 진찰료 및 검사 등 비용을 별도 산정 가능한가요?

○ ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 모든 치료가 끝났다고 판단되는 시점인, ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’ 청구시기를 기준으로 산정합니다.

○ ‘교정치료 종료 및 보정’ 행위에는 유지관리를 목적으로 내원하는 진찰 및 검사(행위) 비용이 포함되어 있어, 청구시기로부터 2년(4회 내원)까지는 비용을 별도 산정할 수 없습니다.

○ 다만, ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’의 청구시기로부터 2년(4회 내원) 이후 내원하여 치과교정 및 악정형 치료 유지관리를 위해 진찰, 검사, 처치 등과 같은 진료행위가 별도로 이루어진 경우는 「건강보험 요양급여비용 산정기준」 및 「의료급여수가 기준 및 일반기준」에 따라 별도 산정 가능합니다.

※ 적용시기: 2021년 10월 1일 이후

* (예시 1) ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’ 청구시점으로부터 2년이 지났으나, 치료 종료 이후 내원하지 않아 검진 횟수가 4회 이내(교정 후 점검을 위한 내원이 4차수 이하)인 경우 별도산정 불가

* (예시 2) ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’ 청구시점 이후 검진을 목적으로 4회 이상 내원하였으나, 만 2년이 지나지 않은 경우 별도산정 불가

구분

참6다 청구 이후 정기적 검진 내원

1년6개월 후

2년 후

2년6개월 후

A

사례

내원③

내원④

내원⑤

산정불가

산정불가

산정가능

B

사례

내원⑤

내원⑥

내원⑦

산정불가

산정가능

산정가능

4. 청구방법 관련

Q9 요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?

○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054’에 국민건강보험공단에 사전등록한 선천성 악안면 기형의 교정치료 등록번호 10자리를 기재하여 청구합니다.

○ 아울러, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상 상병명이 「한국표준질병·사인분류」의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우, 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT028’ 산정특례 대상 세부 상병명에도 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재하여 청구합니다.

* (예시) ‘첨두유합지증’으로 진료한 경우MT028 Q870/첨두유합지증

5. 의료급여 및 보훈 관련

Q10 의료급여 및 보훈의 경우에도 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되나요?

○ 의료급여 및 보훈 대상자의 경우에도 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되며, 급여기준 및 청구방법 등은 건강보험과 동일합니다. 다만, 본인일부부담금은 해당 자격 및 의료급여종별 본인부담률을 따릅니다.


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