심평원, 요양기관 적정성 평가에 치매 평가 신규 도입
심평원, 요양기관 적정성 평가에 치매 평가 신규 도입
항정신성의약품 투약안전지표 신설 등 39개 항목 평가 예정
  • 이슬기
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2021.01.18 15:02
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상급종합병원 대학병원 진료과목

[헬스코리아뉴스 / 이슬기] 보건당국이 올해 실시되는 요양급여 적정성 평가에 치매 평가를 신규 도입키로 했다. 치매 환자가 해마다 증가하는 상황을 고려한 것이다. 당국은 또 올해 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39개 항목에 대해 적정성 평가를 실시키로 했다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 의료평가조정위원회의 심의를 마친 이같은 내용의 ‘2021년도 요양급여 적정성평가 계획’을 19일(화) 심평원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개할 예정이다.

요양급여 적정성평가란, 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부를 평가하는 것으로, 지난 2001년부터 시작됐다. 당시 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 점차 확대하고 있으며, 환자경험평가 도입 및 확대 등 환자 중심적 평가를 강화하고 있다.

평가는 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준에 부합하는 지를 검증하는 방식으로 이뤄진다. 

심평원은 의료기관별 평가결과를 매년 홈페이지에 공개하고 있는데, 평가결과에 따라 진료비도 가감지급한다. 

 

올해 평가는 환자안전 및 삶의 질 중심

올해의 경우 환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야를 중심으로 집중 평가를 실시한다. 신규 평가 대상이 된 치매의 경우 올해 상반기부터 조기진단과 적절한 치료·관리를 했는지 살펴볼 계획이다.

치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못하여 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적·정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가하고 있다. 우리나라 치매환자는 2018년 약 75만 명(유병률 10.2%)에서 2024년 100만 명, 2039년 200만 명에 달할 것으로 전망되고 있다. 

정부는 국민 생활 및 안전과 밀접한 ‘신경차단술’ 등 4개 항목에 대해서는 예비평가를 진행하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증할 예정이다.

(신경차단술) 고령 인구, 급·만성 통증환자와 함께 증가한 ‘신경차단술’의 합병증 및 감염예방 등 환자 안전 관리

(영상검사) 영상검사를 이용한 진단의 지속적 증가에 따라 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리 등 전반적인 영상검사 안전관리체계 마련

(류마티스 관절염) 삶의 질과 일상생활에 큰 영향을 미치는 ‘류마티스 관절염’의 조기진단 및 적절한 치료를 통한 의료서비스 질 관리

(입원일수) 의료자원의 효율적 활용 및 합리적 의료 이용

보건당국은 환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표도 개선키로 했다.

심평원은 이미 제1차 지표정비계획(2019년)에 따른 25개 항목, 142개 지표 정비를 완료했으며, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획을 수립할 예정이다.

요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화하여 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴할 예정이다. 요양병원의 경우 항정신성의약품 투약 안전지표를 도입하고 관상동맥우회술은 수술 후 입원일수를 본 지표로 전환할 계획이다. 결핵은 신속감수성검사 실시율 지표를 도입하고 마취분야는 전문병원 확대 및 평가지표(마취시간, 인력기준)를 개선한다. 

심평원은 평가의 합리성·실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준도 개선키로 했다.

이에따라 환자의 경험평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대하여 실시하고, 환자 경험(ex, 회진시간에 대한 만족도 등)이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안을 마련한다.

중소병원은 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 중소병원 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.

중환자실은 구조·과정 중심에서 진료결과·환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄하는 평가체계 개편방안을 마련한다.

당국은 환자 및 의료 현장과의 소통도 강화한다는 방침이다. 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선하여, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할 수 있도록 하겠다는 것이다.

지역 우수 의료기관을 선택·이용할 수 있도록 '우리 지역 좋은 병원 찾기' 서비스의 지자체 누리집 연계를 확대하고 국민 편의·활용성 향상을 위해 카카오톡 연계, 위치 및 지리정보를 활용한 맞춤형 평가정보도 제공한다.

 

평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화

특히 올해 눈에 띄는 것은 의료 질 평가정보를 수집·분석·활용하기 위한 평가포털(Portal) 구축이다.

심평원은 작년에 구축 완료한 평가정보뱅크에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가의 평가지표·이력·결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근, 활용할 수 있도록 평가포털(Portal) 누리집 및 이동통신(모바일) 앱(Mobile App)을 개발키로 했다. 평가정보뱅크는 평가지표 정보를 알기 쉽게 제공하고, 국민의 의견을 받는 정보센터(http://aq.hira.or.kr/bk)를 말한다. 6개 평가지표는 상급종합병원 지정평가, 전문병원 지정평가, 재활의료기관 지정평가, 난임시술기관 평가, 아동·분만병원 평가, 의료질평가지원금 평가 등이다. 

심평원은 여기에 더해 평가지표 정보 관리체계 기반을 조성하고 평가자료 수집 및 수행을 위한 지원체계를 강화키로 했다. 예컨대 평가지표 관리(도입 평가 종료)의 체계화·표준화를 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영하고 평가지표 관리기준을 마련하겠다는 것이다.

전자 형식(e-Form)의 표준서식 적용 항목도 작년 4개 항목에서 올해 7개 항목으로 확대하고 평가 수행 업무 전산화도 지속적으로 추진한다. 지금까지는 ①신생아중환자실, ②혈액투석, ③마취, ④수혈 등에만 표준서식을 적용했지만, 이를 ⑤관상동맥우회술, ⑥폐렴, ⑦정신건강 입원영역까지 확대하겠다는 것이다. 

심평원은 입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위해 입원시 상병 정보 부호화(Coding) 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템도 마련하여 지원키로 했다.

 

가치기반 보상체계 강화 및 질 향상 지원사업 확대

#가치 기반 성과 보상 강화 = 심평원은 가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다는 방침이다.

#현장 중심의 질 향상 지원 사업 확대 = 기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환하여 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고 5개 권역의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다.

보건복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 하겠다”고 말했다.

 

[2021년 요양급여 적정성 평가 추진 항목]

구분(총 39개 항목)

평가항목(56개 세부항목)

신규(1)

정신건강(1)

치매

계속

(34)

환자중심(1)

환자경험

급성질환(5)

관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 폐렴 ∼허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주1

만성질환(4)

고혈압, 당뇨병, 천식, ⑩만성폐쇄성폐질환

암질환(5)

⑪대장암, ⑫유방암, ⑬폐암, ⑭위암, ⑮간암 진료결과

감염질환(1)

결핵

정신건강(3)

⑰의료급여 정신과, ⑱정신건강 입원영역, ⑲우울증 외래

진료행위

및 약제(9)

⑳∼㉓약제급여(급성상·하기도감염 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당 약품비), 수술의예방적 항생제 사용(18개 수술)주2, ㉕혈액투석, ㉖마취, ㉗치과근관치료, ㉘수혈

기관단위(6)

㉙요양병원 입원급여, ㉚중환자실, ㉛병원표준화사망비,

㉜위험도표준화재입원비, ㉝신생아중환자실, ㉞중소병원

예비

(4)

예비평가주3

영상검사, 신경차단술, 류마티스관절염, 입원일수

주1) 향후 평가방향 협의 중.

주2) 18개 수술(대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술, 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술).

주3) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능.



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