[헬스코리아뉴스 / 박정식] 지난해 약제급여평가위원회(급평위) 심의 결과 급여를 인정받지 못한 약제는 경제성이 불분명했기 때문인 것으로 나타났다.

헬스코리아뉴스가 2019년도에 건강보험심사평가원(심평원) 산하 급평위에서 심의된 약제를 분석한 결과, 공개된 19개 약제 중 3개 약제가 보험 급여를 인정 받지 못했다. 

비급여로 결정된 약제는 파킨슨병 치료제인 ‘듀오도파장내겔’과 근위축성측삭경화증(루게릭) 환자를 위한 자가골수유래 줄기세포치료제 ‘뉴로나타’, 복잡성 복강내 감염 및 복잡성 요로 감염 치료에 쓰이는 ‘저박사주’다.

위원회는 듀오도파장내겔의 경우 대체약제 대비 임상적 유용성 개선에 대해서는 인정했으나, 경제성 평가 결과 비용효과성이 불분명해 비급여 결정을 내렸다. 대체약제인 레보도파(levodopa·L-도파)와 카르비도파(carbidopa) 경구제 등과 비교했을 때 연간 소요비용이 고가였던 탓이다.

뉴로나타와 저박사주 역시 경제성 평가의 벽을 넘지 못하며 비급여 결정됐다.

위원회는 뉴로나타의 경우 근위축성측삭경화증 환자에게 사용시 기능 감소를 늦춰 임상적 필요성은 인정 받았으나, 대체약과 비교해 고가였던 탓에 이에 상응하는 비용 효과성이 불분명하다고 지적했다. 저박사주 역시 임상적 필요성은 인정됐으나, 대체약 대비 고가인점, 비용 효과성이 불분명한 점 때문에 급여권 진입에 실패했다.

[2019년도 약제급여평가위원회 심의 결과]

지난해 급여가 인정된 16개 품목 중 3개 품목에서도 이와 비슷한 사례가 있었다. 첫 심의에서 비급여로 판정됐으나, 결국 위원회에서 급여의 적정성이 있다고 심의된 금액 이하를 제약사가 수용하면서 급여 인정을 받은 것이다.

우울증 치료에 쓰이는 아고틴정의 경우 위원회는 대체약제와 효과가 유사하나, 소요비용이 대체약제보다 고가이기 때문에 비용이 효과적이지 않다고 판단, 비급여로 판단했다. 다만 위원회는 제약사가 대체약제의 가중평균가로 환산된 금액 이하를 수용할 경우 급여전환이 가능하며, 약가협상생략기준금액 이하를 수용할 때는 상한금액 절차를 생략한다는 조건부 급여 단서를 달았다. 이에 제약사는 위원회의 결정을 수용, 급여를 인정 받았다.

전이성 유방암 치료제 파슬로덱스주와 불면증 치료제 조피스타정 역시 대체약제와 비교해 소요비용이 고가인 점을 이유로 비급여 판정을 받았지만 위원회가 제시한 금액을 수용하며 급여권 진입에 성공했다.

대체약제과 비교해 소요비용이 저렴해 급여를 인정 받은 약제도 있다.

위원회는 전이성 비소세포폐암 환자 치료에 쓰이는 알룬브릭정를 심의할 당시 대체약제와 효과가 유사하나 대체약제보다 저렴해 비용이 효과적이므로 급여의 적정성이 있다고 판단해 급여를 인정했다.

파브리병 치료제 갈라폴드의 경우에는 대체약제와 효과의 차이가 있다고 보기 어렵지만 소요비용이 대체약제보다 저렴해 비용이 효과적이라고 판단, 급여를 인정했다.

이 같은 사례와 달리 경제성 평가 결과 비용은 효과적이지 않지만 급여를 인정 받은 약제가 있어 ‘급여 적정성’이 급여권 진입의 열쇠는 아니라는 시각이 있다.

과민성이 있는 급성 림프구성 백혈병 환자 치료에 쓰이는 항암제 에르위나제주의 경우 위원회는 임상적 유용성 개선이 필요하고 소요비용이 고가여서 경제성 평가 결과 비용이 효과적이지 않다고 심의했었다.

다만 치료적 위치가 동등한 제품(치료법)이 없는 항암제이기 때문에 임상적 필요도가 높고, 건강보험 보장성 강화 정책에 따른 질환의 중증도, 사회적 영향 등을 고려할 때 급여의 적정성이 있다고 판단, 급여를 인정했다.

한편 경제성 평가는 비교대상약제(치료법)에 비해 효과가 개선됐으나, 투약비용이 고가인 경우 경제성 평가 제출 대상으로 선정된다. 단 희귀질환에 사용하는 약제의 경우에는 경제성평가자료 제출을 생략할 수 있다.

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