[헬스코리아뉴스 / 이민선 기자] “의료인의 전문성과 자율성을 존중하고, 의학적 근거 및 환자 중심의 거시적 진료비 심사평가체계를 마련할 것이다.”

이영아 건강보험심사평가원 심사기획실장은 19일 코엑스에서 열린 ‘2019년도 한국의료질향상학회 봄학술대회’에서 건강보험 심사평가체계 개편 방향에 대해 이같이 밝혔다.

심평원은 심사 물량·복잡성 증가 등으로 현행 심사방식의 한계 도달 ▲비용 중심의 현행 심사는 보장성 강화 정책의 체감을 저하시키는 제한점으로 인식 ▲적정성 평가 대상·영역 불균형 및 환류 체계 미흡 등을 이유로 지난 2017년부터 심사평가체계 전면 개편을 위해 논의해왔다.

이영아 실장은 “국민에게 안전하고 적정한 의료를 보장하는 것이 큰 목표”라며 “의료인의 전문성과 자율성을 존중하고, 의학적 근거 및 환자 중심의 거시적 진료비 심사평가체계를 마련하기 위한 것”이라고 말했다.

이번 개편안은 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성·진료 결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단하고 변이가 감지됐을 때 요양기관 안내·중재를 진행, 변이가 심화·지속될 경우 심층심사를 하는 내용 등을 담고 있다.

이 중에서도 기존 심평원 중심의 심사 결정 형태에서 전문학회, 임상 등 전문가 참여·합의 기반으로 구조가 전환되는 것이 가장 주목할 만한 방침이다. 심평원은 분석심사 과정 전반에 의료현장 임상 전문가가 심사 주체로 참여, 합의 결정을 하는 의학적 근거 중심의 전문가 심사제도를 도입키로 했다.

의학적 근거 중심의 전문가 심사제도는 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC), 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC) 등 2단계 전문심사기구로 운영된다.

이 실장은 “의료현장 전문가는 시범사업 초기 기존 의학단체 추천제로 혼란을 최소화할 것”이라며 “본사업 정착기에 중장기적 참여방안으로 자율참여 신청제, 인력풀제 등을 단계적으로 검토할 예정”이라고 말했다.

심평원은 이에 심사기준 고시보다 의학적 근거를 우선 적용, 단계적으로 대체해 진료 자율성을 보장해 심사 전문성을 강화하고 심사 공정성도 확보할 방침이다. 

청구 시점에는 필수사항 중심으로 전산 점검을 진행한 후 심사 결정, 관찰·분석, 전문가심사위원회 심사 방식으로 전환된다. 이에 가감지급 및 일차의료 인센티브를 확대하고, 기관 단위 차등 보상 의료의 질 수가연계 등 요양기관 유형별 체계적 성과연동 보상 등을 강화키로 했다.

이 실장은 “공급자의 의료결정권을 충분히 보장하고 필요한 경우 전문가 심사위원회를 통한 심층심사 등을 실시한다”며 “앞으로는 급여기준을 초과하더라도 의학적 필요성이 있다면 이를 인정하고, 과도한 변이 시 의무기록을 기반으로 심사를 하는 것으로 개선된다”고 설명했다.

또 다양한 지표 모니터링을 바탕으로 종별·기관별 등의 진료환경 및 특수성 등을 고려해 영역별 분석지표를 개발하고 분석을 실시한다. 특정질환의 전문 진료나 타 병원 폐업으로 일시적 환자 쏠림 등 합리적 사유가 소명되면 이를 인정한다.

이영아 실장은 “심사 기준은 최신 임상진료지침 등으로 대체해 기존 미공개·내부 심사기준은 전면적으로 재정비하고, 공개 후 적용 원칙을 확립하게 된다”며 “심평원 내부 심결정 구조에서 개방형·참여형 구조로 전환할 방침“이라고 설명했다.

심평원은 분석심사 과정 전반에 의료현장 임상 전문가가 심사주체로 참여, 합의결정하는 개방형 전문가심사제도(위원회)를 도입하게 되며, 진료비 심사제도 전반에 대한 효율적 운영을 위해 공급자·가입자·전문가·정부 등이 참여하는 사회적 협의체를 운영할 계획이다.

이 실장은 “환자 중심의 의료질 향상을 위해 선순환 및 업무 연계성을 높일 것”이라며 “심사과정에서 의학적 타당성 및 의료의 질을 함께 확인하고 분석해 시의성 있는 중재 및 질 향상이 이뤄지도록 추진하고, 의료전달체계 기능 유형별 심사·평가 관리기전 사각지대 해소 및 의료질 향상을 목표로 관리기전 간 유기적 연계를 강화해 나갈 것”이라고 말했다.

이어진 패널 토론에는 대한개원내과의사회 김기범 보험이사, 대한의사협회 연준흠 보험이사, 대한병원협회 서인석 보험이사, 대한임상보험의학회 조정호 재무이사, 보건복지부 이중규 보험급여과장 등이 참여해 심평원의 심사체계개편에 관해 주제발표를 진행했다.

대한개원내과의사회 김기범 보험이사는 “급여기준이 변경되고 건별심사가 없어져야 진정한 자율이 될 것”이라며 “심사체계개편의 우선과제로서 저수가 해결책이 제시되고, 최적의 진료가 최선의 진료와 동일하다는 법적인 제도 및 사회적 합의가 우선 필요하다”고 지적했다.

대한의사협회 연준흠 보험이사는 “심사체계는 당연히 개편돼야 하지만 오늘 토론회에서 제기된 여러 우려들이 해결되지 않는 한 심사체계개편이 제대로 진행되기에는 어려움이 있다”며 “충분한 시간을 가지고 논의한 후 우리나라에 맞는 심사체계를 만들어가자는 의미였으나 느닷없는 경향심사는 실정에 맞지 않다”고 우려했다.

이어 “서로 상생할 수 있는 제도를 만들어 나가기 위해 정부 측에서 먼저 소통에 앞장서야 한다”며 “현재와 같은 경향심사는 수용하기 힘들다는 결론을 내렸고, 의협 최고 의결기구인 대의원회에서도 심사체계개편이 필요하겠지만 경향심사는 안된다고 결정했다. 의협 입장에서는 움직일 수 있는 여지가 별로 없다”고 말했다.

대한병원협회 서인석 보험이사는 “정부와 의료계 간의 신뢰를 쌓는 게 가장 중요하다”며 “심사체계개편에 적극 참여해서 의료계가 개편을 주도해야 한다. 병협은 들여다보는 과정에서 문제가 있다면 적극적으로 말하겠다”고 강조했다.

대한임상보험의학회 조정호 재무이사는 “심평원은 의료의 질 저하 없이 효율성 개선으로 국민의료비 절감효과가 클 것이라고 강조하고 있다"며 “이러한 비용대비 효과를 이루기 위해서는 의료도 적정수가를 지불해야 적정수준의 공급이 지속적으로 이뤄질 수 있다는 생각이 사회적으로 깔려 있어야 한다”고 꼬집었다.

보건복지부 이중규 보험급여과장은 “복지부와 심평원은 비용효과와 관련된 규정을 시민단체의 반대를 무릅쓰고 삭제했다”며 “심사현장을 보면 현 심사체계에서의 개선이란 불가능하다. 정부와 의료계의 대화채널이 유지돼야 하지만 의료계가 이를 일방적으로 중단한 바 있다”고 지적했다.

이중규 과장은 “심사체계개편 논의가 의료제도의 종합적인 문제가 나올 수밖에 없는 이유는 상호간 신뢰가 깨졌기 때문”이라며 “비용효과 규정을 삭제하고 경영평가에서 성과지표 중 심사분량 총액을 없애는 등 노력을 기울이고 있다. 그러나 이 모든 것을 순조롭게 진행하기 위해서는 정부와 의료계간의 신뢰도 회복이 우선”이라고 말했다.

이민선 기자 다른기사 보기