대한적십자사가 수혈 받은 혈액의 표기를 두 번이나 잘못 표기하는 등 관리를 소홀하게 하고 있을 뿐 아니라 관계자 징계 없이 방치하는 등 후속조치도 미비한 것으로 드러났다.
새누리당 김현숙 국회의원이 22일 적십자사로부터 받은 자료에 따르면, 혈액관리 본부 산하 경기혈액원은 지난 6월2일 헌혈의 집에서 혈액형이 적혀있지 않은 혈액백 2개를 받고는 모두 ‘A형’이라고 적었으나, 실제 두 혈액백은 각각 AB형과 B형이었던 것으로 밝혀졌다.
혈액원은 한국인 중 A형이 가장 많아, 업무 편의상 A형은 적어보내지 않는 관행에 따라서 혈액형이 적혀있지 않은 혈액백 2개에 A형으로 기재했으나, 이후 혈액무게측정 등 검사과정에서 착오가 발견된 것이다.
그러나 이 혈액백은 담당 직원이 라벨을 붙이는 과정에서 AB형과 B형 혈액을 바꿔 붙이는 실수를 저지르는 바람에 또 엉뚱한 혈핵형으로 표시가 된 상태로 냉동보관됐다. 다행히 출고 당일, 병원에 도착해서야 앞뒤 라벨의 혈액번호가 다른 것이 발견돼 실제 환자에게 수혈되지는 않았다.
실수와 실수가 겹치면서 B형 혈액이 A형으로 둔갑했다가 다시 AB형 라벨을 붙이고 유통되는 일이 발생한 것이다.
적십자사의 이같은 사고는 처음이 아니다. 2012년 9월에는 대한적십자사 강원혈액원 채혈자가 헌혈자와 헌혈기록카드를 제대로 확인하지 않고 헌혈카드가 뒤바뀐 채 채혈을 해, AB형 혈액은 A형으로, A형 혈액은 AB형 혈액으로 의료기관에 출고된 바 있다. 이 당시에는 그대로 이 혈액(농축혈소판)이 그대로 환자에게 수혈되기까지 했다.
그나마 수혈한 환자에게서 전혈(혈액전체)이나 적혈구 성분이 아니라 용혈현상(적혈구 밖으로 헤모글로빈이 탈출하는 현상) 등 특이사항은 나타나지 않았지만 황당한 사고임은 분명하다는 것이 김현숙 의원의 지적이다.
문제는 적십자가사 2012년 이같은 ‘아찔한’ 사고를 냈음에도 개선 없이 방치했을 뿐 아니라 재발된 사고의 담당자에게는 뚜렷한 징계조치도 취하지 않고 있다는 점이다.
적십자사는 2012년 사고 뒤에는 특별한 조치를 하지 않았다가 지난 6월 사고 발생 뒤에야 혈액 제제 제조 후 표기사항 및 표기 등 확인, 불일치 발생 시 출고보류 및 부서장 보고, 두 명 이상의 직원이 이중 확인, 제조관리자의 판단에 따라 출고’ 내용을 포함한 재발 방지 대책을 마련했다는 것이 김현숙 의원의 설명이다.
김현숙 의원은 “잘못 출고된 혈액 수혈은 국민의 생명을 위협할 수도 있는데 담당자에게 징계 조치도 없고, 문제 발생 시 부서장 보고, 두 명 이상의 직원이 이중 확인 등 당연한 절차를 이제야 새롭게 시행하는 것은 대한적십자사의 혈액관리 시스템에 큰 문제가 있는 것”이라며 “혈액관리에 대한 훨씬 강력한 대책 마련이 시급하다”고 지적했다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
