국민건강보험공단(이사장 김종대)은 지난 24일 ‘2014년도 제1차 중앙포상심의위원회’를 개최하여 건강보험 진료비를 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 24명에게 포상금 2억9969만원을 지급하기로 결정했다고 밝혔다.
이번 포상금은 요양기관이 거짓·부당하게 청구한 진료비 총 75억 4078만원을 적발하여 환수한 결과로 1인당 포상금은 평균 1248만원이며, 적발 금액의 3.8% 수준이다.
최고 포상액은 비의료인이 의사를 고용하여 의료기관을 개설한 ‘개설기준 위반’ 신고 건(일명 사무장병원)으로 9575만원이 지급된다. 이 기관은 2008년에 개설해 2011년까지 12억2337만원의 진료비를 부당하게 받은 사실이 발각됐다고 공단은 설명했다.
부당청구유형은 ‘내원일수 거짓청구(20%)‘, ‘인력 및 식대가산 부당청구(20%)’ 신고 건이 가장 많았고, 다음은 ’무자격자 건강검진(16%)’, ‘이학요법료 허위청구(16%)’, ‘비급여 시술 후 급여 청구(8%)’ 등의 순(順)으로 나타났다.
공단 관계자는 “제도 시행 9년간 신고에 의해 요양기관으로부터 환수한 금액은 총 366억9978만원”이라며 “이에 따른 포상금으로 33억8348만원이 지급 결정되어 재정누수방지에 크게 기여하고 있다”밝혔다.
‘부당청구 요양기관 신고 포상금 제도’는 요양기관 또는 약제ㆍ치료재료의 제조ㆍ판매업체의 거짓ㆍ부당 청구에 대해 결정적인 단서나 증거자료를 제공한 경우 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 최고 1억원의 신고 포상금을 지급하는 제도다.
인터넷(www.nhis.or.kr), 우편 또는 직접 방문하여 신고할 수 있고, 신고 전용전화(02-3270-9219)도 개설돼 있다.
<포상금 지급관련 요양기관의 거짓･부당청구 주요 신고 사례>
◉ A병원은 가족, 친인척을 가짜 환자로 등록하거나 비급여 진료를 급여 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하여 입원료 등 총 5962만원을 거짓․부당 청구했다. 이 사건의 신고자에게는 포상금 1196만원 지급이 결정됐다.
◉ B요양병원은 근무하지 않거나 비상근으로 근무하는 간호사, 영양사를 상근하는 인력으로, 일반 직원을 간호인력으로 허위 신고해 입원료를 가산 청구하는 방법으로 총 7939만원을 부당 청구했다. 이 사건 신고자에게는 1394만원의 포상금 지급이 결정됐다.
◉ C병원은 물리치료 미실시 환자를 물리치료를 한 것으로, 2종의 물리치료를 행하고서도 3종의 물리치료를 한 것으로 진료 내용을 조작하여 총 2763만원을 부당 청구했다. 신고자에게는 653만원의 포상금 지급이 결정됐다.
◉ D의원은 의료인이 아닌 보험 설계사가 의사를 고용하여 의료기관을 개설한 후 환자를 진료하게하고 총 8억9749만원을 부당청구했다. 이 사건 신고자에게는 9549만원의 포상금 지급이 결정됐다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
