오는 7월부터 신약의 보험등재 소요기관이 최대 90일 단축되고 리베이트로 3차례 적발된 약제는 보험급여 적용을 제한하는 일명 ‘리베이트 삼진 아웃제’가 시행된다. 또 75세 이상 노인의 치과임플란트는 건강보험 요양급여에 포함된다. 대통령이 위원장을 임명하는 건강보험분쟁조정위원회 사무국도 설치된다.
보건복지부는 25일 이 같은 내용을 포함한 ‘국민건강보험법 시행령·시행규칙’과 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’의 일부개정령안을 입법예고했다. 입법예고기간은 오는 5월 24일까지다.
◆ 리베이트 3회 적발시 급여시장 퇴출
국민건강보험법 시행령 개정안에 따르면, 리베이트 관련 약제는 1년 범위에서 리베이트 금액에 비례해 요양급여의 적용이 정지된다. 적용이 정지됐던 약제가 정지 기간 만료 5년 이내에 다시 정지 대상이 된 경우에는 산출된 정지 기간에 2개월 가중 처분된다.
정지기간 만료 5년 이내에 재위반해 산출한 가중처분기간이 12개월을 초과하거나, 가중처분을 받은 약제가 5년 이내에 또다시 위반(3회째)한 경우에는 급여시장에서 영구히 퇴출된다.
부당금액별 정지기간 및 과징금 부과비율 (도표=복지부) |
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다만 요양급여의 적용 정지 또는 제외 시 국민 건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 약제(퇴장방지의약품, 희귀의약품 등)는 과징금으로 대체될 수 있다. 과징금 금액은 요양급여비용 총액의 100분의 40을 곱한 금액을 넘지 않는 범위에서 급여정지 기간에 비례해 산출된다.
◆ 대통령, 건보분쟁조정위원장 임명 … 75세 이상 치과임플란트 급여화
개정안에는 건강보험분쟁조정위원회 사무국 설치를 위해 위원장의 임명 절차 등 사무국 설치에 필요한 사항이 규정됐다. 특히 위원장을 대통령이 임명하도록 해 위원회 위상이 높아졌다.
아울러 현재 비급여인 75세 이상 노인의 치과임플란트를 건강보험 요양급여(가입자 본인부담 50%)에 포함하는 내용이 개정안에 담겼다.
복지부는 “치과임플란트 비용이 고가이고 부분틀니와 선택적으로 할 수 있는 것을 고려해 본인부담상한제는 미적용한다”며 “다만 차상위 본인부담경감대상자인 경우 본인부담을 20%(희귀난치성 및 중증질환자)∼30% (만성질환자)로 한다”고 밝혔다.
◆ 급여제한여부조회서 서식 개정 … 신약 보험등재 소요기간 단축
요양급여 기준에 관한 규칙 개정 주요 내용은 ▲급여제한여부조회서 서식 개정 ▲신약 안전성·유효성 검토 결과서 우선 첨부 ▲약제에 대한 복지부 장관의 직권조정 사유 추가 등이다.
복지부는 요양기관에서 환자가 사고부상·교통사고 등으로 내원 시 건강보험 적용여부 확인을 위해 공단에 제출하는 ‘급여제한여부조회서’ 서식을 개정해 내원방법, 발생장소, 발생원인 등의 내용을 추가했다. 건강보험 급여 사후관리의 효율성을 제고하고 급여제한여부조회제도를 활성화하기 위해서다.
또 신약의 보험등재 소요기간 단축(총 60~90일 단축 예상)을 위해 요양급여결정 신청 시 허가증(신고서) 대신 식품의약품안전처의 안전성·유효성 검토 결과서를 우선 첨부할 수 있도록 했다.
단 식약처의 안전성 및 유효성 심사가 종료된 약제 중 복지부 장관이 정하는 품목의 경우만 이에 해당한다. 현재는 3품목(골관절염치료제, 다발성 경화증치료제, 당뇨병치료제)에 대해 시범운영 중이며, 품목군은 향후 관련 기관과 협의를 거쳐 확정될 예정이라고 복지부는 설명했다.
약제에 대한 복지부 장관의 직권조정 사유 추가는 약제의 제조업자 등이 국민건강보험공단 이사장과의 협상시에 정한 이행 조건을 이행하지 않는 경우, 해당 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액에 대해 보건복지부장관이 직권 조정할 수 있도록 하는 것을 말한다.
개정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 홈페이지 → 정보마당 → 법령자료 → 입법/행정예고란에서 확인할 수 있으며, 개정령안에 의견이 있는 단체 또는 개인은 오는 5월 24일까지 복지부 보험정책과로 의견을 제출하면 된다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-