앞으로 리베이트에 적발된 약제는 보험급여가 중지될 전망이다. 적발 금액에 따라 재위반 시에는 급여목록에서 삭제된다. 또 ‘얼비툭스주(전이성 직·결장암 치료제)’와 ‘레블리미드캡슐(다발성골수종 치료제)’이 위험분담제 약제로 등재, 건강보험에 적용된다.
보건복지부는 5일 세종청사에서 건강보험정책심의위원회(건정심) 첫 대면회의를 개최하고, 이 같은 내용이 포함된 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안’ 등을 심의·의결했다.
◆ 보험급여 정지 기간 리베이트 금액에 비례
복지부는 이날 리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 ‘국민건강보험법(오는 7월 2일 시행)’ 개정과 관련해 하위법령 개정안을 마련, 건정심에 보고했다.
개정안에 따르면, 리베이트 적발 약제의 보험급여 정지기간은 리베이트 제공 금액에 비례해 차등 적용된다. 1회 적발 시 500만원 미만은 경고에 그치고, 500만원 이상부터는 최대 12개월(1억원 이상)까지 정지된다. 정지기간 만료 후 5년 이내 재위반한 경우에는 2개월 가중 처분이 적용되며, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시에는 요양급여에서 제외된다.
◆ 퇴장방지약제 등 과징금으로 대체
다만, 복지부는 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위해 보험급여를 적용하되 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15%~40%의 과징금을 부과하도록 했다.
맹호영 보험약제과장은 “2회 위반 시 ‘아웃’이지만, 과잉·비례 금지 원칙에 의해 경미한 경우(500만원 미만의 경우) 3회 아웃을 적용하기로 했다”며 “(리베이트 수수 시점이) 개정 이전이면 종전의 약가 인하 기전이 작용한다”고 설명했다.
맹 과장은 “리베이트 쌍벌제 시행 이후 의사·약사에 대한 처분이 강화됐고, 식품의약품안전처, 국세청 등 각종 법률에 따라 리베이트 처분 근거가 만들어졌다. (이번 개정안까지 포함되면) 리베이트가 근절돼 많이 투명화될 것으로 기대한다”고 덧붙였다.
◆ 얼비툭스주·레블리미드캡슐, 위험분담제 적용
이날 건정심은 4대 중증질환 보장강화 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라 ‘얼비툭스주(전이성 직·결장암 치료제)’와 ‘레블리미드캡슐(다발성골수종 치료제)’에 대한 보험급여 결정도 의결했다.
복지부에 따르면, 월 투약비용 기준 환자부담금은 얼비툭스주의 경우 약 450만원에서 23만원으로, 레블리미드캡슐의 경우 약 600만원에서 30만원 수준으로 완화된다.
맹호영 과장은 “얼비툭스주와 레블리미드캡슐의 재정소요는 각각 450~480억, 300~320억원으로 예상된다”고 말했다.
위험분담제(리스크쉐어링)는 신약의 안전성은 검증됐으나 효능·효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우 환자들의 요구도 등을 감안해 우선 급여를 적용하고, 제약사가 사후에 판매금액의 일부를 공단에 반환하거나 공단이 함께 위험을 분담하는 제도이다.
복지부는 지난해 건정심에서 위험분담제 1호 약제로 급성 림프구성 백혈병치료제 ‘에볼트라’를 선정한 바 있다.
◆ 올해 4대 중증질환 보장강화 ‘90여 항목’ 추진
복지부는 지난해 6월 발표한 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’에 따라 2014년 추진할 보장성 강화 주요내용을 건정심에 보고했다.
주요내용은 영상검사(PET, MRI, 안구CT 등) 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목에 대한 보장성 강화 추진이다.
주요항목은 ▲비급여 부담이 큰 항목(영상검사·자동봉합기 등) ▲급여요구가 큰 항목(고가항암제·심장스텐트 등) ▲삶의 질 향상 효과가 큰 항목(유방재건술·인공성대 삽입술 등) 등이며, 새 등재 항목, 급여기준 확대 항목, 선별급여 항목 등이 모두 포함됐다.
복지부 관계자는 “연간 약 5400억원 규모의 보험재정 소요가 전망된다”며 “급여평가위원회를 거쳐야 하지만, 선별급여는 16개 정도로 예상된다”고 전했다.
◆ 임플란트 급여화 본인부담률 50%
오는 7월 시행될 75세 이상 노인 임플란트 급여화의 본인부담률은 틀니와 동일하게 50%로 결정됐다. 본인부담상한제에서는 제외됐다.
복지부 손영래 보험급여과장은 “논란이 많은 ▲보험적용 개수 ▲보험이 적용되는 치아부위 등은 5월까지 국민참여위원회를 개최 등 사회적 논의를 거쳐 세부사항을 결정키로 했다”며 “당초 발표한 바와 같이 7월부터 정상 시행할 것”이라고 설명했다.
그밖에 복지부는 지난 11일 청와대 업무보고에서 발표한 ‘비급여 제도개선 방향’을 건정심에 보고했으며, ▲상대가치운영기획단 운영계획 ▲신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의했다.
반코마이신 내성 장구균 유전자형검사, Y염색체 미세결실 검사, 바이오 리엑턴스 비침습적 심박출량 감시법, 증진된 외부 역박동술, 디지털 유방단층촬영술 등 5개 항목이 비급여로 결정됐다.
한편 이영찬 복지부 차관은 모두발언을 통해 “집단휴진 소식을 접하고 (정부는) 많은 노력을 하고 있다”며 “앞으로 정부와 의료계의 진정성 있는 대화를 통해 잘 해결되길 바란다”고 밝혔다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
