- 고위험군 전화·방문 등 집중 관리로 진료기관·급여일 대폭 감소
- 의료비도 지난해比 23억 절감…환자 건강증진·의료재정 기여
광주광역시(시장 강운태)가 실시 중인 의료급여 사례관리사업이 성과를 거두면서 환자의 건강 증진과 의료비 절감에 톡톡히 기여하고 있다.
특히 시는 약물 중복 투약이나 동일상병으로 다수 의료기관을 이용하는 수급권자를 파악해 개인 맞춤형 집중관리를 실시, 큰 호응을 얻고 있다.
현재 광주시와 5개 자치구에 배치된 의료급여관리사는 총18명(시1, 동구2, 서구3, 남구3, 북구6, 광산구3)으로 이들은 신규군 3,000명과 과다이용자 및 장기입원자 1,500명 등 총 4,500명을 대상으로 사례관리를 실시하고 있다.
시는 이 중 약물을 과다 투약하거나 같은 질환으로 여러 의료기관을 이용하는 고위험군 1,047명에 대해 개인 맞춤형 집중관리를 실시, 올해 10월 말 현재 진료비 53억 원을 지급함으로써, 지난해 같은 기간 76억 원에 비해 무려 23억 원을 절감하는 성과를 거뒀다.
‘의료급여제도’는 1977년 의료보호법이 제정되면서 생활보호와 별도로 실시하게 됐고 2001년 의료보호법 폐지와 의료급여법 전면 개정에 맞춰 일정수준 이하 저소득 계층의 의료문제를 보장해주는 제도이다.
하지만 의료급여 적용대상자 증가, 수가 인상 및 급여범위 확대에 따라 지속적인 의료급여 비용 상승으로 인한 재정 악화와 수급권자의 의료남용, 관리운영의 효율성 저하 등 제도 운영상의 여러 문제들이 드러나기도 했다.
건강보험과는 달리 의료급여에 대해서는 불필요한 의료수요를 적절하게 제한하는 방법이 없는 상황에서 의료급여수급권자의 의료이용에 대한 낮은 인지와 의료공급자의 과잉 서비스 등으로 의료비 증가가 발생한 것이다.
의료급여 예산은 2012년 10월말 현재 지난해 대비 9.6%가 증가된 1,879억 원이며, 의료급여수급권자는 6만9000여 명으로 광주 인구의 4.7%를 차지한다. 이는 전국 평균(3%)보다 높고 8개 특·광역시 중에서도 가장 높은 수준이다.
이와 함께 의료급여 수급권자의 대다수가 저학력자나 고령자가 많고, 올바른 의료이용에 대한 정보의 취약성으로 합리적 의료이용을 위한 의사결정에 전문가의 도움이 필요하게 됐다.
건강관리능력 저하로 만성질환의 유병기간이 길고 합병증 발생률이 높으며, 독거노인을 비롯한 취약계층 수급권자의 경우 질환관리를 위한 밀착 상담도 요청됐다.
이에 광주시는 수급권자의 자가 건강관리 능력을 향상시키며, 합리적으로 의료이용을 유도하고, 지지체계구축을 통해 건강한 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여하기 위해 의료급여사례관리를 추진하게 됐다.
시는 지난 2003년 남구와 서구에서 의료급여 사례관리를 시범사업으로 실시한 것을 시작으로, 2004년 광산구와 북구, 2005년 동구까지 5개 자치구에 5명의 의료급여 관리사가 배치됐으며, 2012년 현재 18명의 의료급여관리사가 업무를 하고 있다.
특히 올해부터는 장기간 개입이 요구되는 대상자 및 동일상병으로 3개 이상의 다른 의료기관을 지속적으로 이용하는 자 등을 집중 관리군으로 분류해 전화, 방문, 서신 및 자원연계 등 개인별 맞춤형 사례관리를 실시해 건전한 의료이용을 정착시키고 있다.
실제로 대상자 A씨(44세, 광주 효덕동)의 경우 주사제와 약물에 지나치게 집착했으나, 사례관리로 인해 적정 의료이용과 자가 건강관리 능력이 향상됐다.
사례관리는 스스로 건강에 대해 문제의식을 갖게 하고 문제 해결 능력을 갖추며, 보건소 방문간호 서비스 등 지역사회 자원연계를 통해 진행됐으며, 급여일수 290일(828일→538일) 및 진료비 61만4570원(392만 5020원→331만450원)의 감소로 이어졌다.
또 지난해 의료기관 22곳 이용, 급여일수 1,038일, 진료비 1487만3000원으로 사례관리를 받은 B씨(46세, 광주 동천동)는 올해 진료기관의 경우 7곳 감소한 15곳, 급여일수는 514일 줄어든 626일, 진료비는 842만2000원 감소한 577만9000원으로 나타났다.
시는 앞으로도 고위험군, 신규군, 장기입원자 등에 대한 발굴과 지원체계를 확대하고 의료급여사례관리를 강화해 합리적인 의료 이용과 의료급여 재정 안정화에 기여할 방침이다.
광주시 정수택 사회복지과장은 “의료급여 사례관리 사업이 성과를 거두면서 의료비 절감효과로 이어졌다.”면서 “내년에는 의료급여 사례관리 대상자 중 진료비와 급여일수 우수 절감자에게 인센티브를 제공하고, 의료급여 관리사들의 역량강화를 위한 워크숍도 개최할 예정”이라고 말했다.
[본 콘텐츠는 광주광역시청의 보도자료입니다.]
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
