○ 대한의사협회는 지난 2월 5일 배포된 우리 공단의 “의료기관 약국, 처방불일치건 12%”제하의 보도 자료에 대해 공개사과를 요구하는 보도 자료를 3월 14일 배포하였다.

- 이 자료에서 공단의 보도 자료는 의사단체를 범죄 집단으로 호도하기 위한 목적으로 만든 자료로 규정하고 충분히 검증되지 않은 자료를 배포한 것은 공신력 있는 정부산하기관에서 있을 수 없는 일이라며 관계자 문책도 요구했다.

○ 공단의 조사 경위
- 공단은 일부 요양기관의 약제비 허위청구 사례가 포착되어2006년도 1개월분 병·의원의 원외처방과 약국의 조제내역을 대조·확인한 결과 전체의 12.2%가 불일치한 것으로 확인되었고 이중 약국 조제내역이 많은 경우는 전체 원외처방의 4.7%인 1,604천 건으로 확인되었다.

- 요양기관의 이러한 청구행태는 정상적인 진료비 심사에 혼란을 초래하는 등 하루 속히 시정되어야 할 사안으로 판단되었고 공단은 조사의 실효성을 제고하기 위하여 불일치 율이 높은 기관을 우선 조사한 것이다.

○ 조사결과 불일치 발생은 현실로 나타남
- 의원급의 경우 불일치율 상위 100개 기관의 처방 조제내역을 확인한 결과, 동일 기관에서 2～3개 유형의 불일치가 확인되었고 유형별로는 약 품목수 불일치 86개 기관 15,071건, 일일투여량 불일치 81개 기관 19,757건, 대체조제 가능건 68개 기관 7,417건, 단가/총액 불일치 등 34개 기관 6,810건으로 나타났다.

- 100개 의원 중 휴·폐업 기관을 제외한 96개 기관의 처방· 조제 8,100건을 표본 조사한 결과 73개 의원의 6,447건(79.6%)이 불일치하였고 유형별로는 청구누락 42개 기관 1,721건(26.7%), 일일투여량 축소나 외용제 등 처방전 작성방법 오류 56개 기관 2,573건(39.9%), 대체조제 후 미수정 청구 21개 기관 432건(6.7%), 기타 단가/총액 및 프로그램 오류 등 31개 기관 1,721건(26.7%)으로 조사되었다.

○ 불일치 귀책사유는 요양기관에 있고 이는 제도운영의 혼란 초래
- 처방·조제 불일치 유형으로 확인된 의료기관의 청구 누락, 일일투여량 축소청구 등은 물론 의사협회에서 사례로 제시한 전산착오나 대체조제 후 미수정 청구, 외용제 포장단위 청구 등도 정부의 지침을 따르지 않은 청구로서 마땅히 시정되어야 한다.

- 공적제도인 건강보험의 진료비는 신의 성실의 원칙에 따라 기준대로 정확하게 청구하여야 하며, 사실성과 정확성이 결여된 청구는 현행 행위별 수가제의 운영을 어렵게 한다.
특히 약품의 처방과 조제내역을 구분하여 청구하는 제도가 시행된 지 7년이 경과한 시점에서 부적정한 청구는 어떤 이유로든 정당화 될 수 없는 것이다.
○ 공단 자료가 충분한 검증 없이 배포되었다는 점
- 우리 공단은 이번 보도 자료에 제시된 조사를 위해 지난 12개월 동안 철저한 자료검증과 현장조사를 실시하였다.

- 본 조사의 실시 전에 청구명세서 자료를 구축하여 실태를 분석하고 이를 검증하기 위해 70개 기관에 대한 표본조사를 실시하였으며, 이를 토대로 본 조사를 실시하여 분석과 검증작업을 거쳐 발표한 것이다.

- 따라서 충분히 검증되지 않은 자료를 발표했다는 의사단체의 주장은 전혀 근거가 없고 사실을 호도하기 위한 주장임을 분명히 밝혀두고자 한다.

○ 보도자료에 인용된 자료내역의 정보공개 청구에 대하여
- 공단 보도자료 관련 조사결과에 대한 raw data는 건강보험 가입자의 인적사항과 급여내역 등 개인정보와 이와 관련된 의원과 약국의 기관정보가 포함되어 있다. 따라서 의사협회에서 요구하는 정보가 공개될 경우 이들 당사자들의 권익을 침해할 우려가 있는 것이다.

- 따라서 이들 당사자들의 동의가 없을 경우 관련 정보를 공개하는 것은 불가하며, 동시에 당사자의 동의가 있을 경우라도 제도의 운영과 사회적 영향 등 공익을 위하여 우리 공단의 “개인정보제공 심의위원회”의 심의 절차를 거쳐 제공될 수 있음을 밝힌다.