병의원에서 진료를 받은 국민이 부당청구 의심 병의원을 신고하는 ‘진료내역신고 포상금제도’가 신고건수 급감으로 사실상 유명무실해지고 있다는 주장이 제기됐다.

전현희 의원(민주당, 복지위)이 5일 국민건강보험공단 제출자료를 분석한 결과, 2007년 39만건이었던 진료내역신고 건수가 2010년에는 6만3000건으로 크게 줄었다. 신고된 진료내역을 조사해 포상금을 지급한 건수도 매년 급감, 진료내역신고 포상금제도가 제기능을 못하고 있는 실정이다.

<최근 5년간 연도별․분기별 신고 진료건수 및 조사 후 지급건수, 지급액>

연도	구분	계	1/4	2/4	3/4	4/4
2007	진료건수	396,459	277,474	32,225	34,236	52,524
	지급건수	8,941	715	2,178	1,507	4,584
	지급액	150,960	13,039	35,548	30,922	71,451
2008	진료건수	99,985	36,561	32,110	21,725	9,589
	지급건수	2,261	643	528	685	416
	지급액	48,056	11,326	7,792	16,824	12,113
2009	진료건수	77,731	25,497	16,051	14,610	21,573
	지급건수	1,288	500	228	210	350
	지급액	30,258	11,979	6,354	4,473	7,452
2010	진료건수	63,657	16,137	10,108	19,761	17,651
	지급건수	1,171	268	156	457	304
	지급액	30,070	9,840	9,335	6,352	4,543
2011.1~8	진료건수	45,533	21,301	14,530	9,702
	지급건수	723	326	322	164
	지급액	14,610	6,234	5,563	6,216

건강보험공단에 접수된 진료내역 신고건수 대비 실제 공단에서 조사한 후 포상금을 지급한 비율인 ‘적중률’도 낮은 수준이다. 2007년 신고접수된 39만건 중 2.2%인 8,941건이 부당청구로 밝혀졌지만, 2009년 신고된 7만7,000 건 중 1,288건, 1.6%만 부당청구로 확인됐다. 올 8월말 현재 신고된 4만5,533건 중 723건, 1.5%만이 부당청구인 것으로 밝혀져, 적중률이 매우 낮았다. 

심평원에서 수행 중인 ‘진료비 확인신청’과 더불어 요양기관의 부당청구를 줄일 수 있는 중요한 제도가 바로 ‘진료내역신고 포상금 제도’이다. 진료비확인신청으로 확인할 수 없는 부당･허위 청구는 ‘진료내역신고 포상금 제도’로 확인할 수 있다. 그런데 매년 신고건수는 급감하고 있다는 사실은 이 제도의 실효성에 의문을 던진다. 

그러나  매년 급감하고 있는 진료내역신고에 대한 공단의 대책은 미온적이라는 지적이다. 전현희 의원에게 제출한 건강보험공단의 포상금제도 활성화 대책은 1) 부당청구 사전예방으로 보험재정 누수방지, 포상금 제도 지속적인 홍보에 불과했다. 구체적인 대책도 없고, 적극적인 대국민 홍보도 없었다. 또한 국민인지도 조사조차 없었던 것으로 밝혀져 사실상 신고포상제도를 방치하고 있는 것으로 드러났다.

전현희 의원은 “병의원의 부당청구에 대한 국민의 자발적 신고를 유도하기 위한 진료내역신고 포상금제에 대한 건강보험공단의 무관심과 소극적 대응은 포상금 지급 자체를 기피하는 것으로 보일 수 있다”고 지적하고, “건보공단은 부당청구를 근절하기 위한 제도인 진료내역신고 포상금제도를 많은 국민이 알 수 있도록 보다 적극적으로 홍보하고, 우수사례를 알려야 할 것”이라고 강조했다.

[본 콘텐츠는 국회 보건복지위원회 민주당 전현희 의원실의 국정감사 보도자료이며, 본지의 편집방향과 다를 수 있습니다.]

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