[헬스코리아뉴스 / 이지혜] 건강보험심사평가원이 올해 암·만성질환 등 37개 항목에 대한 요양급여 적정성 평가를 실시한다. 일차치료 및 만성질환 관리 부분에서 류마티스관절염이 신규평가 대상으로 검토되고 있다. 

심평원은 5일 심평원 누리집에 이같은 내용의 ‘2023년 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개할 예정이다. 요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰·수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성·효율성·환자중심성 측면에서 적정여부를 평가하는 것이다.

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등으로 평가영역을 확대하고 있다.

심평원 관계자는 4일 헬스코리아뉴스에 “평가제도의 효율적 운영을 위해 작년 6월 국민건강보험법 제47조의4를 신설해 적정성 평가의 법적근거를 명확히 했다”고 설명했다.  

심평원은 올해 환자안전 및 환자중심성 평가를 강화한다는 계획이다.

구체적으로 중환자실 및 결핵 적정성 평가는 진료성과를 측정하는 평가로 전환한다. 중환자실은 그동안 모니터링 지표였던 ‘중환자실 사망률’을 평가지표로 전환하고, ‘병원 내 사망률’을 모니터링 지표로 신설해 평가를 실시한다.

결핵은 이전까지 경제협력개발기구(OECD) 최고 수준인 결핵 발생률을 고려해 표준화된 진단을 유도해왔다면, ‘치료성공률(확진 후 1년 내)’을 모니터링지표로 도입해 진료성과를 측정한다.

혈액투석은 입원 시에만 투석하는 요양병원을 감안해 평가대상을 기존 외래 환자에 요양병원 입원환자를 추가했다. 마취 적정성 평가도 안전관리가 취약한 중소병원을 포함해 평가를 실시한다.

급성 상·하기도 감염, 호흡기계 상병에 대한 ‘환자당 생제 사용량(DDD, 일일사용량)’ 및 ‘노인주의 의약품 처방률’을 모니터링 지표로 신설해 항생제 관리범위를 확대한다. 수혈적정성 평가에는 가장 많은 수혈이 이뤄지는 슬관절치환술에 이어 ‘척추 후방고정술’까지 확대해 단계적으로 대상을 넓혀갈 계획이다.

중증의료 질평가도 확대된다. 환자경험 평가는 환자경험 평가영역 확장을 위해 기존 전화 조사에다 모바일 방식을 도입해 조사 방법을 다양화 한다.

국내 사망 원인 1위인 암질환은 암 수술환자에 대한 과정 중심 평가에서 암 진료 전반의 환자중심 포괄평가로 개편하고, 지난해 대장암·위암·폐암 도입에 이어 유방암, 간암에도 동일하게 적용한다.

뇌졸중 평가는 ‘입원 30일내 사망률’을 모니터링지표에서 평가지표로 전환해 허혈성과 출혈성 뇌졸중 환자의 치료성과를 평가한다.

생활 밀접 질환의 평가를 통해 류마티스 관절염 적정성 평가 도입도 검토 중이다. 류마티스관절염은 관절의 기능손상과 변형이 나타나는 전신성염증성 자가면역질환이다. 치료가 늦어지면 영구적인 장애와 합병증이 발생해 일상생활에 지장을 초래하기 때문에 질병 초기에 적극적인 관리가 요구된다. 심평원은 본 평가 안을 검토 후 추진할 것으로 알려졌다.

더불어 노령 계층의 삶의 질을 높이고, 치료과정에서 발생하는 합병증 예방이 필요한 ‘슬관절·고관절 치환술’을 예비평가해 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.

평가체계 개선을 위해 심평원은 2022년 평가항목 및 지표 일괄 재정비에 이어 3차수 이상 수행 중인 평가항목을 대상으로 주기적 재평가를 실시해 평가항목 및 지표의 일관성과 객관성을 재고한다는 계획이다.

작년에는 13개 평가항목, 143개 지표를 일괄 정비하고 핵심지표 84개를 선정했다. 핵심지표는 의료 질 향상에 꼭 필요한 지표 또는 진료 성과 측정지표를 말한다.

또한, 결과지표 확대 로드맵을 수립하고, 평가항목별로 결과지표 도입에 주력해 진료성과 중심의 평가체계로 개선한다는 계획이다. 결과지표가 모니터링지표인 평가에서는 평가지표로 전환하고, 결과지표가 없고, 구조·과정 중심의 평가는 결과지표를 개발하며 도입 시 유인이 필요한 경우 결과지표 자율참여제와 병행해 추진한다.

일차의료의 대표적 만성질환인 고혈압과 당뇨병은 그 간 별도 평가수행하는 방식에서 고혈압·당뇨병 복합질환자를 고려해 의원 중심으로 2023년 통합평가를 실시한다.

만성폐쇄성폐질환 평가는 의원대상으로 평가결과 우수기관 및 질 향상기관에 가산지급을 도입하고, 의료질평가지원금 평가에서는 정신건강 적정성 평가결과를 추가 연계해 가치기반 보상체계를 강화한다.

평가결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 맞춤형 컨설팅과 수요자 중심의 교육을 통해 질 향상 지원을 확대한다.

심평원 김애련 평가운영실장은 이날 헬스코리아뉴스에 “진료성과 및 환자안전 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 국민의 질 높은 의료이용을 도울 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다”고 말했다.

[2023년 요양급여 적정성 평가 추진 항목]

이지혜 다른기사 보기