[헬스코리아뉴스 / 박민주] 약제의 선별급여 지정을 위한 평가 기준 및 척도와 본인부담률에 대한 결정 기준이 마련됐다.
보건복지부가 고시한 '약제의 결정 및 조정 기준 일부개정안'에 따르면, 앞으로 선별급여 적용 대상 및 본인부담률은 ▲치료효과성 ▲비용효과성 ▲대체가능성 ▲사회적 요구도 등을 종합적으로 평가해 결정한다. 개정안은 12일부터 시행에 들어갔다.
우선 치료효과성은 △치료효과성을 입증한 경우 △진료과정상의 개선을 입증했으며 치료성적 향상이 기대되는 경우 △진료과정상의 개선을 입증했으나, 치료성적 향상이 기대되지 않는 경우 또는 진료과정 개선을 입증하지 못한 경우를 평가 척도로 설정했다.
비용효과성에 대한 평가 척도는 △비용효과성이 있는 경우와 △비용효과성이 불분명한 경우로 구분된다. 비용효과성이 있다는 것은 대체가능한 약제에 비해 효과가 유사하거나, 개선되었으면서 비용이 동일 또는 절감된 경우를 의미한다. 비용효과성이 불분명한 경우는 대체가능한 약제와 효과가 유사하거나, 개선되었으면서 비용도 높은 경우 및 대체가능한 약제와 비교하여 효과가 낮은 경우를 말한다.
대체가능성은 △선택 가능한 동일 약물 또는 유사한 투여 대상 및 투여 목적의 약제가 없어 대체가능하지 않은 경우 △선택 가능한 동일 약물 또는 유사한 투여 대상 및 투여 목적의 약제가 있는 경우와 기존 약제를 보완해 실시하는 경우 등으로 평가 척도를 설정했다.
사회적 요구도는 보험급여에 대한 사회적 요구도가 높은 경우와 낮은 경우로 구분해 평가하기로 했다. 의료적 중대성, 환자의 비용부담 정도 및 기타 사회적 편익 등을 종합적으로 고려해 요양급여에 대한 사회적 관심과 파급력을 평가한다.
개정안은 본인부담률의 결정 기준도 제시했다. 비용효과성이 입증되지 않은 경우로서 '국민건강보험법' 제41조의4의 적용에 따른 본인부담률의 기준이다.
치료효과성이 있고 대체 가능하지 않은 경우는 100분의 30에서 100분의 50을 본인부담한다. 치료효과성이 있고 대체가능하지만 사회적 요구도가 높은 경우의 본인부담률은 100분의 50이다. 치료효과성이 불명확하나 사회적 요구도가 높은 경우는 100분의 50에서 100분의 80으로 본인부담률이 설정됐다.
단 이같은 기준을 적용한 본인부담률보다 선별급여를 적용하지 않은 본인부담률이 더 높은 경우, 선별급여를 제외키로 했다.
