1. 일반사항

Q1 이번 Q&A에 명시되지 않는 내용에 대해서는 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료’와 동일한가요?

○ 급여대상(구순구개열 → 선천성 악안면 기형)만이 확대된 것으로 그 외 내용은 동일합니다.

○ 따라서, ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료(고시 제 2019-48호, 2019.3.25.)관련 질의응답’(보험급여과-2884호, 2019.6.3.) 및 ‘구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 및 급여기준 개선 관련 질의응답’(보험급여과-4334호, 2020.9.22.)을 참조하시기 바랍니다.

※[붙임1] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 질의응답

[붙임2] 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 질의응답 참조

Q2 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 급여대상은 어떻게 바뀌는 건가요?

○ 기존 구순구개열 환자*외에 쇄골두개골이골증(Q740), 두개안면골이골증(Q751), 크루존병(Q751), 첨두유합지증(Q870)환자로서 국민건강보험공단에 ‘희귀질환 산정특례 대상으로 등록된 자와 등록된 이력이 있는 자’로 확대됩니다.

* 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자

○ 급여대상에 해당하는 환자는 국민건강보험공단에 ‘치과교정 및 악정형 치료 대상자’로 등록된 경우 요양급여가 적용됩니다.

※ 상세 등록방법은 ‘등록 관련 질의응답’ 참고

Q3 희귀질환 산정특례 대상으로 등록되지 않은 ‘쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자’는 급여적용을 받을 수 있나요?

○ 급여적용 받을 수 없습니다. 희귀질환은 명확한 진단이 어려운 점 등을 고려하여, 임상현장에서의 혼선을 최소화하기 위해 ‘희귀질환 산정특례 대상으로 등록된 자와 등록된 이력이 있는 자’가 급여 대상입니다.

○ 따라서, 희귀질환 산정특례 등록이력이 없다면, 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자는 국민건강보험공단에 희귀질환 산정특례를 우선 등록 하여야 급여적용 가능합니다.

※ 상세 등록방법은 ‘등록 관련 질의응답’ 참고

Q4 ‘쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 환자’의 치과교정 및 악정형 치료는 언제부터 급여 적용 되나요?

○ 2021년 10월 1일 진료분부터 적용됩니다.

다만, 2021년 10월 1일 전부터 해당 4개 질환*으로 치과교정 및 악정형 치료 중인 환자는 현재 치료 중인 치료의 진료단계(세부 수가분류) 행위가 종료된 이후 다음 진료단계(세부 수가분류) 행위부터 급여 적용됩니다.

* 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증

* (예시)’21.9.27. ∼ ’21.10.5.에 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 나. 인상채득 및 장치제작’을 시행하고, ’21.10.6.부터 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 다. 악궁확장 치료’를 시행한 경우, ‘21.10.1. 전에 시작된 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 나. 인상채득 및 장치제작’은 급여 적용 불가, ‘21.10.1. 후에 시작된 ‘참2 악궁확장 교정치료 – 다. 악궁확장 치료’는 급여 적용 가능

Q5 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 본인부담률은 어떻게 되나요?

○ 희귀질환 산정특례 대상인 경우는 본인부담금 10%가 적용됩니다.

○ 그 외에는 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액과「국민건강보험법 시행규칙」[별표3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액에 따른 본인부담률이 적용됩니다.

*(예시) [희귀질환 산정특례 기간이 2020년 4월 ∼ 2025년 3월인 경우]‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 나.(3)마무리조절’을 ’24.11.15.에 치료시작(건강보험공단 등록)하여 ’25.8.20.에 치료 종료한 경우, 요양개시일자는 ’25.8.20.이므로 산정특례기간이 종료되어 법적 본인부담률 적용

Q6 환자가 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 도중에 요양기관을 변경하여 다른 기관에서 치료를 받는 경우도 급여로 적용 되나요?

○ 하나의 치료(수가 분류)도중에 요양기관을 변경하는 경우에는 급여로 적용받을 수 없습니다.

○ 다만, 환자의 불가피한 사유(이사, 학업 등)로 요양기관을 변경하여 치료하는 경우 치료기간이 긴 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’에 한해 두 요양기관 간의 협진의뢰에 대한 동의*가 이루어지면 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료’ 내 다음 진료단계(세부 수가분류)부터 급여 적용 가능합니다.

* 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 등록 질의응답(별지7 서식 참조)

※ 적용시기: 2021년 10월 1일 이후

* (예시) A기관에서 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 나.(2) 치아배열’ 치료 중 ’21.10.1 이후 이사하여 B기관으로 변경하여 치료 시, A-B기관 간의 협진의뢰에 대한 동의가 이루어진 경우에 한해 B기관에서는 다음 진료단계인 ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료- 나.(3) 마무리 조절’부터 급여 적용 가능

2. 수가 관련

Q7 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’ 시에 매복치 견인을 위해 외과적 수술을 시행하는 경우, 해당 비용을 별도 산정할 수 있나요?

○ 선천성 악안면 기형 환자에게 매복된 치아의 치관부를 노출시키는 외과적 수술을 별도 시행한 경우는 비급여 항목인 처41-1 치관노출술을 별도 산정 가능합니다.

3. 급여 기준 관련

Q8 ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 모든 치료를 끝내고 유지관리를 위해 정기적으로 내원하여 검진 받는 경우 진찰료 및 검사 등 비용을 별도 산정 가능한가요?

○ ‘선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료’의 모든 치료가 끝났다고 판단되는 시점인, ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’ 청구시기를 기준으로 산정합니다.

○ ‘교정치료 종료 및 보정’ 행위에는 유지관리를 목적으로 내원하는 진찰 및 검사(행위) 비용이 포함되어 있어, 청구시기로부터 2년(4회 내원)까지는 비용을 별도 산정할 수 없습니다.

○ 다만, ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’의 청구시기로부터 2년(4회 내원) 이후 내원하여 치과교정 및 악정형 치료 유지관리를 위해 진찰, 검사, 처치 등과 같은 진료행위가 별도로 이루어진 경우는 「건강보험 요양급여비용 산정기준」 및 「의료급여수가 기준 및 일반기준」에 따라 별도 산정 가능합니다.

※ 적용시기: 2021년 10월 1일 이후

* (예시 1) ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’ 청구시점으로부터 2년이 지났으나, 치료 종료 이후 내원하지 않아 검진 횟수가 4회 이내(교정 후 점검을 위한 내원이 4차수 이하)인 경우 별도산정 불가

* (예시 2) ‘참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 – 다. 교정치료 종료 및 보정’ 청구시점 이후 검진을 목적으로 4회 이상 내원하였으나, 만 2년이 지나지 않은 경우 별도산정 불가

구분	참6다 청구 이후 정기적 검진 내원
	1년6개월 후	2년 후	2년6개월 후
A 사례	내원③	내원④	내원⑤
	산정불가	산정불가	산정가능
B 사례	내원⑤	내원⑥	내원⑦
	산정불가	산정가능	산정가능

4. 청구방법 관련

Q9 요양급여비용 청구 시 명세서에 별도 기재사항이 있나요?

○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT054’에 국민건강보험공단에 사전등록한 선천성 악안면 기형의 교정치료 등록번호 10자리를 기재하여 청구합니다.

○ 아울러, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상 상병명이 「한국표준질병·사인분류」의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우, 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT028’ 산정특례 대상 세부 상병명에도 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재하여 청구합니다.

* (예시) ‘첨두유합지증’으로 진료한 경우MT028 Q870/첨두유합지증

5. 의료급여 및 보훈 관련

Q10 의료급여 및 보훈의 경우에도 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되나요?

○ 의료급여 및 보훈 대상자의 경우에도 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료가 급여 적용되며, 급여기준 및 청구방법 등은 건강보험과 동일합니다. 다만, 본인일부부담금은 해당 자격 및 의료급여종별 본인부담률을 따릅니다.