[헬스코리아뉴스 / 이동원] 무릎 안에는 안쪽과 바깥쪽으로 2개의 반월 연골판이 존재한다. 반월 연골판은 무릎에 가해지는 체중의 2~3배 부하를 분산시키고 관절 안정성에 기여를 하면서 연골을 보호해 주는 역할을 한다.

반월 연골판 파열이 있는 경우, 조직을 최대한 보존하여 기능을 유지시켜 주는 것이 필요하기 때문에 봉합이 가능한 경우 봉합술을 시행하게 된다. 봉합이 불가능한 경우 반월 연골판을 절제하게 되는데, 절제되는 양만큼 비례하여 관절염 발생 위험도는 증가한다. 연골판 조직이 2/3 이상 절제되거나 소실되는 경우 정상적으로 연골판에 부하되던 압력이 2~3배 이상 증가하게 되어 젊은 나이라도 관절 연골이 마모되는 관절염이 빠르게 진행될 수 있다.

특히, 한국인에게는 원판형 외측 반월 연골판 이상이 흔한데, 원판형 연골판은 선천적인 구조적·기능적 이상을 보이기 때문에 정상 반월 연골판보다 외상이나 퇴행성 변화에 취약할 수 밖에 없다.

젊은 연령에서 외상력이 없더라도 구조적으로 취약한 반월 연골판에 장기적으로 스트레스가 가해진 상태이기 때문에 환자의 증상 발생 시에는 이미 반월 연골판의 소실이 진행되어 있거나 봉합이 불가능한 경우가 많다. 이러한 경우에는 반월 연골판 완전 절제술을 시행하게 되는데, 몇 개월 혹은 몇 년 사이에 악화되는 관절염을 피할 수는 없다.

반월 연골판 이식술의 적응증 

반월 연골판이 소실되거나 완전 절제되어 있는 젊고 활동적인 사람에게 반월 연골판의 기능을 회복시켜 주기 위하여 반월 연골판 이식술을 시행하게 된다.

반월 연골판 이식술은 연령이 중요하다. 성장이 완료된 20세 이상이여야 하고, 젊고 활동적인 50세 이하여야 한다. 반월 연골판은 결손된 부위로 통증이 지속되지만 관절 연골의 상태는 비교적 양호해야 한다. 하지의 정렬 상태가 양호(O자형 혹은 X자형 변형이 심하지 않아야 함)해야 하고 인대의 불안정성도 없어야 한다.

만약 하지의 부정 절렬이 있으면 하지 정렬을 교정해 주는 절골술, 인대의 불안정성이 있으면 십자인대 재건술 등을 시행하여 교정 가능한 인자들을 교정해 주어야 한다. 이는 반월 연골판 이식물에 과도한 부하가 가해지지 않도록 하여 조기 이식물 실패를 막아주기 위함이다.

실제 임상에서는 이런 교과서적 적응증에 해당되지 않는 환자들을 흔히 접하게 된다. 연골의 마모 정도와 환자의 증상이 비례하지 않기 때문인데, 증상이 발생된 시점에 관절 연골의 퇴행성 마모가 이미 상당 부분 진행되어 있는 경우가 많다. 그러므로, 반월 연골판 절제술을 시행하는 경우에는 추후 반월 연골판 이식술이 예상되는 경우인지도 잘 살펴 보아야 한다. 반월 연골판 절제술 후에는 정기적인 x-ray 검사를 통해 적절한 이식술 시기를 놓치지 않아야 한다.

최근에는 국소적 관절 연골의 결손이 있는 경우 반월 연골판 이식술을 시행하면서 연골 재생술(미세골절술,다발성 천공술,자가 연골 세포 이식술,줄기세포 이식술)을 동시에 시행하고 있다. 

건강보험 적용은 어떻게?

가. 연령 : 만20세~만45세    

나. 내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상연골의 아전절제술 또는 전절제술 시행(MRI, 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함) 후 보존적 치료로 무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우에 인정하되, 수술 전 병변부위가 아래의 조건을 모두 충족해야한다.      

(1) 연골의 상태    

손상부위 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outerbridge grade I~II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우이다.     

(2) 슬관절 주변조직의 여건    

하지 정렬(alignment)과 인대(ligament)의 안정성이 정상인 경우. 다만, 정상이 아닌 경우에 시행 시는 인대재건술을 이식술과 동시 또는 순차적으로 시행해야 한다.    

(3) 보존적 치료기간    

보존적 치료기간은 아전절제술 또는 전절제술 시행 후 내측은 1년, 외측은 6개월을 원칙으로 한다. 다만, 조기시행시 그 필요성에 대한 의사소견서를 첨부한다.     

(4). 인정횟수 : 관절 당 1회(내측 또는 외측)만 인정한다.     

위 항목 중 1항의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 치료재료비용을 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용한다.

반월 연골판 이식술 방법

내측 반월 연골판과 외측 반월 연골판의 수술 방법은 다르다. 내측은 외측보다 큰 C 형태로 생겨 앞·뒤가 떨어져 있기 때문에 앞쪽과 뒤쪽을 따로 뼈에 고정하는 방식으로 수술을 하게 된다.

외측 반월 연골판의 경우 O 형태로 앞쪽과 뒤쪽이 만나기 때문에 앞쪽과 뒤쪽을 같이 연결한 뼈블록을 키홀 모양의 뼈구멍에 고정하는 방식을 사용하고 있다. 

반월 연골판 이식술 후 탈출 현상이 빈번하다면? 

기증받은 인체 조직을 수여자가 일상 생활에서 잘 적응할 수 있도록 하는 것은 매우 중요하다. 그러나 최근까지의 보고에 의하면 반월 연골판 이식술 후 이식된 연골의 아탈구(subluxation)혹은 탈출 현상은 빈번한 것으로 알려져 있고, 이는 반월 연골판의 기능을 제대로 유지할 수 없게 만든다.

반월 연골판 이식술 후 이식된 연골의 아탈구를 막기 위하여 많은 연구자들이 반월상 연골 크기 조절, 수술 기법의 다양화를 시도해 왔다. 건국대병원 무릎관절센터는 그동안 수술 기법뿐만 아니라 재활 방식에서도 세계적으로 인정받고 있는 지연 재활 방식을 적용하고 있다. 지연된 재활 방식은 초기 3개월간 반월 연골판이 자리를 잘 잡을 수 있도록 연골판 이식술 후 3주간 석고 고정, 3개월간 기능성 보조기를 착용하는 방식이다.

보조기의 역할은 이식된 관절 구획에 압력이 최대한 가해지지 않도록 관절 부하를 조절해 주는 것이다. 필자는 외측 반월 연골판 이식술 후 지연된 재활 방식 적용 결과에 대해 정형외과 임상 학술지 중 인용지수가 가장 높은 저널인 American Journal of Sports Medicine(AJSM)에 발표한 적이 있다. 이 연구로 2019년 대한슬관절학회 해외학술지 부분 최우순 논문상을 받았다.

이식술 후 지연 재활 방식은 2021년 5월에 출간된 Springer 출판사의 영문 교과서 ‘Knee Arthroscopy’에도 실렸다. 지연된 재활 방식을 적용하여 기존의 재활 방식을 적용하였을 때보다 연골판의 아탈구 및 관절염의 진행 정도를 감소시킬 수 있었다. 단순 방사선 사진 상에서 관절염 진행된 비율은 지연된 재활 방식 그룹에서는 17.9%, 기존의 재활 방식 그룹에서는 44%인 것으로 나타났다.

간, 신장 같은 중요 장기 이식을 하는 사람들은 술, 담배를 절제하면서 건강검진을 꾸준히 받는 것처럼 반월 연골판 이식술 후에도 자기 관리가 추후 반월 연골판의 생존율에 있어서 중요한 역할을 한다. 쪼그리는 자세, 체중이 실린 상태에서 무릎을 비트는 동작 등을 피하고, 꾸준한 하체 강화 근력 운동을 하는 것을 추천한다.

반월 연골판 이식술의 성공률은? 

현재까지 보고된 임상 결과들을 보면 수술의 결과는 상당히 양호하다. 단기 추시의 결과, 1~2년 정도 안에 80% 이상의 환자가 기능적으로 좋아지고 통증이 없어져 만족할 만한 결과를 갖게 되는 것으로 보고되고 있다. 건국대학교병원 무릎관절센터 수술 환자 대상으로 한 5년 정도의 중기 경과 추시 결과 생존율이 85% 이상 유지가 되는 것을 확인했다.

추후에 10년 이상의 장기 추시 결과도 비슷한 결과가 나올 것으로 예상된다. 최근 발표된 장기 추시 결과에 의하면 10년 생존율이 74%인 것으로 나타났다. 국제심폐이식학회 발표에 의하면 심장 이식 10년 생존율 52%, 폐 이식 10년 생존율 61%라고 하는데, 무릎을 독립된 개체로 놓고 보았을 때 70% 이상의 10년 생존율이면 만족할 만한 결과라고 볼 수 있다.  

현재까지 연구들의 공통적인 결론은 반월 연골판 이식술로 자연 그대로의 연골판을 만들어 내지는 못하지만, 장기적 관점에서 보면 관절을 보호하고 통증을 예방하는 좋은 치료 방법이라는 것이다.

반월 연골판 이식술 후 운동 복귀는?

반월연골판 이식술의 이상적인 목표는 수술 전 상태의 정상적인 운동 복귀이지만, 이식한 반월 연골판이 퇴화되는 속도를 고려하였을 때 환자가 원하는 축구, 야구, 배구, 농구 등과 같은 격렬한 운동은 피하는 것이 좋다. 현실적으로 현재까지의 반월 연골판 이식술은 스포츠활동으로 완전 복귀하는 것을 목적으로 시행하는 수술이 아니다. 이러한 이유로 운동 선수들에서도 반월 연골판 이식술 후 증상이 확실히 좋아질 것이 예상되는 경우에만 한정하여 시행하고 있다.

현재 이식물의 처리 기술, 수술 기법 및 재활 방법 등이 점차 발전하고 있어 추후에는 반월 연골판 이식술이 필요한 대부분의 운동 선수에게 적용할 수 있을 것이라고 생각한다. 다시 강조하자면, 이식술 이후 증상이 호전되어 운동 복귀를 기대할 지라도, 아직까지는 격한 운동으로의 복귀는 권장되지 않는다. [글 : 건국대병원 정형외과 이동권 교수] 

아래는 참고 영상이다.