환자치료 더 어렵게 만든 정신건강복지법 개정
환자치료 더 어렵게 만든 정신건강복지법 개정
[인터뷰] 남민 서울시립 은평병원장(정신건강의학과 전문의)

“법 개정 방향 옳지만 사회적 준비 미비로 부작용 많아”

“오랫동안 손쉬운 격리 수단으로 입원과 약물투여 택해”

“환자 곁에 있는 정신과 의사들 목소리에 귀 기울여 달라”
  • 서정필 기자
  • 승인 2019.08.14 08:41
  • 댓글 3
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남민 서울특별시 은평병원장

[헬스코리아뉴스 / 서정필 기자] “정신건강복지법 조항 몇 개를 고치고 말고는 사실 근본적인 문제가 아닙니다. 정신장애 환자들이 병원을 떠나 지역사회에 뿌리내리게 할 준비가 얼마나 되어 있는가를 물어야 합니다.”

지난 2017년 있었던 정신건강복지법(구 정신보건법) 개정에 대한 입장을 묻는 기자의 질문에 남민 서울시 은평병원장은 이렇게 대답했다.

남 병원장은 “전 사회적으로 인권의식이 신장되고 정신질환자의 입원 요건에 대한 규정에도 같은 흐름이 반영되는 것은 바람직하다”면서도 “정신질환자의 지역사회 복귀를 위한 인프라가 갖춰지지 못한 상황에서 법이 개정돼 생기는 부작용에 대한 면밀한 대응이 필요하다”고 강조했다.

8월 12일 오후 남 병원장을 만나 정신보건법 개정에 대한 생각과 함께 최근 이슈가 되고 있는 조현병 환자들에 대한 치료와 관리 문제 등에 대해 이야기를 들어봤다.

 

# 남민 서울특별시 은평병원장

▲1963년생 ▲고려대 의학 학사 ▲가톨릭대 보건학 석사 ▲경희대 의학 박사 ▲서울시 어린이병원장 ▲서울시 서울의료원 건강증진센터장 ▲서울시 은평병원장

Q. 올해처럼 정신질환자에 대한 관리와 치료 문제에 온 국민의 관심이 집중된 해는 없었던 것 같습니다.
남민 은평병원장(이하 남) : 예. (연말) 연초부터 조현병 환자들의 범죄 소식이 크게 보도되면서 강제입원 요건에 대한 관심도 커졌고요. 그러다보니 2년 전 개정된 정신건강복지법 개정의 적절성 문제까지 논란이 이어지고 있습니다.
 

#정신보건법 24조

헌법재판소는 지난 2016년 9월 보호의무자 2명과 전문의 1명의 동의 하에 정신질환자를 보호입원시킬 수 있게 하는 정신보건법 제24조에 헌법불합치 결정을 내렸다. 환자의 동의 없이 가족의 동의만으로 입원시키는 것은 신체상 자유 등을 침해하므로 '침해의 최소성' 원칙에 맞지 않는다는 것이 판단 근거였다.

이에 따라 2017년 5월부터 시행된 '정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률(약칭 정신건강복지법)'은 입원 요건을 강화했다. 입원에 동의하는 전문의의 수를 1명에서 2명으로 늘렸고, 2명은 서로 다른 의료기관에 소속된 전문의여야 한다는 내용이 새로 생겼다.

그런데 저는 2년 전 정신건강복지법 개정에 대한 논의를 넘어서 정신질환자들을 ‘치료’의 대상이 아니라 ‘관리’의 대상으로만 보고 ‘사고만 안치면 된다’는 안이한 생각아래 사실상 방치했던 지난 역사에 대한 평가부터 이뤄져야 한다고 생각합니다.

 

강제입원 문제 책임은 우리 모두에게

Q. 좀 더 구체적으로 설명해 주신다면?

남 : 강제입원제도의 문제에는 국가, 사회, 관련전문가, 가족, 정신장애인 당사자 모두에게 책임 또는 원인이 있습니다.

국가는 인권을 가진 국민의 한사람인 정신장애인을 치료하기보다는, 저비용으로 해결하기위해 사회와 격리시키는데 앞장섰고 우리 사회는 이들을 수용하고 사회의 일원으로 인정하지않고 여전히 위험한 사람으로 낙인찍고 주변에서 사라지길 바라고 있으며, 전문가들은 치열하게 고민하고 해결책을 찾기 위한 노력보다는 국가와 사회, 가족들과 동조해 치료 방법중 가장 손쉬운 방법을 택했습니다.

가족 역시 정신장애인의 치료에 있어 정신장애인의 가장 가까운 사람이면서도 피해자 또는 가해자의 역할을 하였으며, 정신장애인은 질환의 특성상 자신의 병을 인식하지 못하거나 치료에 협조적이지 않기 때문에 강제입원제도가 우리 사회에 만연되었던 부분들이 있습니다.

이런 이유로 강제입원제도의 축소 또는 폐지는 시대적 흐름이고 옳은 방향인 것은 분명합니다. 그런데 문제는 앞서 제기한 모든 환경이 아직 충분히 준비되고 있지 못하고 있으므로, 강제입원의 전면적 폐지와 더불어 보완책 마련이 반드시 선제적으로 필요할 것입니다.

 

정신질환자 복귀 위한 사회 인프라 구축 시급 

Q. 정신질환자들을 어떻게 치료해서 어떻게 일상으로 복귀시킬까보다는 일단 분리하는 데 초점을 맞춰왔다는 것이군요.

남 : 맞습니다. 이렇게 이들이 어떻게 치료해서 지역사회의 일원으로 살아갈 수 있게 하느냐보다는 이들이 정신장애를 앓고 있지 않은 사람들의 일상을 방해하지 않게 관리하는 데만 초점을 맞추다 보니 시설에 수용하거나 대형 정신병원 등에 장기입원 시키는 방법을 택해왔다는 것입니다. 

이후 30년 동안 우리 사회의 인권의식은 몰라보게 성장했지만 정신질환자가 퇴원 후 지역사회에서 안정적으로 정착할 수 있게 하는 환경 조성 노력은 거의 하지 못했다고 보는 게 맞습니다.

알기 쉽게 버스의 예를 들어 설명 드리면, 아무리 가고자 하는 방향이 맞더라도 승객들이 준비되지 않은 상황에서 급격히 핸들을 돌리면 모두 다 넘어지게 되겠지요? 2017년 5월 정신보건법 개정 후 우리 사회가 맞고 있는 여러 문제는 이와 같은 상황입니다.

 

남민 서울특별시 은평병원장


Q. 정신보건법 개정 후 진료 현장에서는 어떤 문제점이 대두되고 있는지요?

남 : 우선 입원 요건이 까다로워지다보니 자연히 입원 판정을 내릴 때 좋게 말하면 신중하게 나쁘게 말하면 소극적으로 판단을 하게 됩니다. 개정된 법에 따르면 강제입원이 가능하려면 입원이 필요할 정도의 정신질환을 앓고 있으며 자신과 타인을 해할 위험이 있어야 하는데 자신과 타인을 해할 위험이라는 것이 주관적인 판단부분이 있다는 것이지요.

이렇다보니 저희들 입장에서 입원이 필요하다고 판단되는 환자라고 해도 환자가 강력하게 입원을 거부하면 다시 집으로 돌려보낼 수밖에 없고요. 또 입원 중이라고 해도 할 수 있는 조치들이 이전보다 많이 제한되게 됩니다. 약을 처방하거나 또는 자타해 위험이 발생하여 강박 조치를 시행할 때 항상 사후 적절성에 대한 평가를 염두에 둬야 하니까요. 정신질환자의 인권이 침해받지 않아야 함은 물론입니다.

하지만 정신질환자의 일부는 자신의 의지로 어쩌지 못하는 응급입원상태에 놓여 있기 때문에 그 상태를 벗어나기까지는 전문의의 판단에 따라 일정 기간 정도 신체 자유에 대한 제한이 필요하다는 점도 생각해 주셨으면 합니다. 또한 정신질환자들을 지원하기 위한 지역사회의 정신재활시설은 기존의 환자들조차 수용하기 어렵고, 새로 유입되는 환자들에게는 턱없이 부족한 게 현실입니다. 또한 사회로의 복귀를 위한 교육 인프라도 열악합니다.

정신질환자가 병원 생활을 마치고 사회로 복귀하기 위해서는 여러 가지 세심한 교육이 필요합니다. 그런데 현실은 사회복지사와 같은 정신건강전문요원 등 몇몇 담당자에게 그 모든 것을 그냥 맡겨버리는 상황입니다.

이렇다보니 교육은 교육대로 제대로 이뤄지지 못하고 담당자도 과중한 업무에 자신의 하는 일의 의미를 찾지 못하고 하루하루를 그냥 버티는 일이 많은 것으로 알고 있습니다.

보통 이런 이야기가 나올 때마다 예산이 부족하다는 이야기가 나오곤 하는데 저는 선택의 문제라고 생각합니다. 더 이상 단순히 ‘사고만 치지 말라’는 태도로 격리만 하는 태도는 시대흐름과도 맞지 않고 문제만 심화시킬 뿐입니다.

지금이라도 지역사회로 복귀하는 정신질환자들을 지역사회 인프라와 연결하고 조정하는 시스템을 만들어야 합니다. 너무나 부족한 지역 사회내 정신재활시설의 확충, 특히 주거지원사업의 강화 및 주거전달체계 구축에 중점을 두고 정책을 추진해야 합니다.

 

조현병은 그 어떤 병증보다 초기 치료가 중요


Q. 올해 특히 이슈가 되고 있는 조현병에 대한 질문을 드리겠습니다. 조현병의 치료방법에는 무엇이 있나요? 그 중에서 원장님이 생각하시는 가장 이상적인 치료방법은 무엇인가요?

남 : 조현병의 치료 방법 중 가장 확실하고 널리 사용되는 방법은 약물치료입니다. 조현병의 원인은 크게 3가지 정도로 보는데요. 바로 생물학적 원인, 환경적 요인, 유전자 변이의 문제입니다.

우선 생물학적 원인은 뇌의 이상이 있어서 뇌의 기능을 조절하는 호르몬(신경전달물질)의 이상을 일컫습니다. 이러한 신경전달물질 중 특히 도파민과 세로토닌이 조현병과 연관되어 있는 것으로 알려져 있습니다. 그래서 생물학적 원인에 대해서는 신경전달물질 이상을 교정하는 약물치료가 가장 확실한 치료라고 인정받고 있습니다.

그러나 약물치료가 모든 치료를 의미하지는 않습니다. ‘정신사회재활치료’라고 총칭되는 여러가지 치료방법들이 보조적으로 같이 이뤄져야 합니다.

비유를 들어 설명드리면 어느 지역에 홍수가 난 상황을 조현병 발병이라고 했을 때 이를 해결(치료)하기 위해서는 더이상 비가 안내리게 하는 것(도파민을 비롯한 신경전달물질이 과다분비된 경우 분비를 감소시켜주는 약물치료)이 가장 우선입니다.

그리고 비가 그친 후(약물로 신경전달물질 이상을 조절한 후)에는 복구작업(정신사회재활치료)이 뒤따라 주어야만 재해(조현병)를 극복하는 것입니다. 이후로는 더이상 홍수가 나지 않도록(조현병의 재발) 댐을 쌓는다던가 하는 예방적 사업(약물의 유지)이 반드시 진행돼야 합니다.
 

여러 이유로 치료 성과 없이 입퇴원 반복

Q. 조현병 등 만성정신질환을 가진 환자들이 입퇴원을 반복하는 이유가 무엇이라고 생각하십니까?

남 : 우선 병 자체의 특성을 들 수 있습니다. 조현병과 기분장애 등은 초기에 집중개입하지 않으면 완치가 쉽지 않습니다. 그리고 병의 특성상 환자의 3분의 2 이상이 평생 동안 이 병을 앓게 되는 것으로 알려져 있습니다.

또한 정신질환의 특성상 주변 사람들에게 알리고 적극적인 치료를 받기보다는 숨기거나 방치하여 초기에 치료가 이루어지 못하는 경우가 많습니다. 다음으로 ‘환자관리의 어려움’입니다. 보통 환자들은 퇴원 후 보호자와 집으로 돌아가거나, 하프웨이홈, 주거시설, 정신건강복지센터 등으로 가게 되는데요. 어떤 곳으로 가든 치료에 협조적이지 않은 환자를 24시간 관리하며 약물 복용과 사회복귀를 돕는다는 것은 매우 어려운 일입니다. 대부분의 재발은 약물복용을 소홀히 하거나 중단함으로 인하여 발생합니다.

마지막으로 ‘입원의 용이성’을 들 수 있습니다. 전문가와 가족, 국가 모두 오랜 시간동안 정신질환자에 대한 치료적 지원에 있어 입원이라는 손쉬운 방법을 택하다보니 퇴원 후 재활과 사회복귀를 위해 적극적으로 노력하기 보다는 쉽게 다시 입원을 택하는 경우가 많습니다.

병원 입장에서도 퇴원 환자가 다시 오는 것을 마다할 이유가 없었던 것이고요. 마지막으로 ‘건강보험 수가의 문제’를 들 수 있습니다. 다른 진료과와는 달리 정신건강의학과는 정신건강의학과 의사 외에 많은 치료사들이 개입되어 치료적 노력을 해야 합니다. 하지만 이러한 현실에도 불구하고 타 과에 비해 낮은 건강보험 수가가 책정되어 있어 약물치료 외에는 다른 전문적 치료를 사실상 시행할 수가 없습니다.

특히 조현병과 같은 경우 급성시기에 가장 많은 노력을 해야 하며, 이때 인력이나 시설 등이 가장 많이 필요함에도 불구하고 현실적으로는 만성 환자를 입원치료 하며 투약만 하는 것이 병원 입장에서 가장 적은 노력으로 가장 큰 효율성을 가져다주는 구조입니다. 그러니 개선이 힘듭니다.

 

급성기와 만성기 병원 구분 등 대안 제시돼야

Q. 그렇다면 이러한 문제점을 개선하기 위해서는 어떻게 해야 합니까?

남 : 무엇보다 조기발견과 적절한 치료가 중요합니다. 조현병 등에 대한 공공의 인식과 지식수준을 개선해 조현병 전구 증상기 또는 매우 초기에 진단과 적극적인 치료를 받을 수 있도록 사회 자원을 모아야 합니다.

대안으로 고민한 것이 두 가지 정도 있는데요. 하나는 급성기 환자를 주로 다루는 병원과 만성기 환자를 주로 다루는 병원을 구분하고 이에 걸맞게 치료수가 개편을 해줘야 한다고 생각합니다. 다른 하나는 병원이 환자의 지역사회재활을 목적으로 시행하는 방문치료 등에 수가를 신설하는 것입니다.

환자의 지역사회 관리 시스템도 역시 중요합니다. 조현병을 포함한 모든 만성 정신질환 재발의 대부분의 원인이 되는 약물복용 중단 사례를 줄이기 위해 지역사회에서 환자를 모니터링 할 수 있는 시스템 마련이 필요합니다. 환자 가족 지원에도 신경을 써야 합니다. 생업을 유지하면서 환자를 돌보는 일은 절대 쉬운일 아닙니다. 따라서 입원시키거나 시설에 맡기지 않고 환자를 직접 돌보기를 원하는 가족들을 위해 경제적, 제도적 지원이 있어야 합니다.

현행 입퇴원제도도 개선되야 합니다. 현재 정신건강증진법이 개정돼 입원 자체도 어려워지고, 장기입원이 필요할 경우 연장하는 것도 매우 어려워진 상태인데요. 불필요하게 환자들이 병원에 입원하는 것을 막기 위해서 실제로 입원치료가 필요한 환자들도 입원을 어렵게 매우 어렵게 만든 제도이므로 제도개선이 시급합니다.

Q, 실제로 조현병 환자가 범죄를 저지르는 비율이 높은지요? 또 조현병을 치료하는데도 불구하고 범죄가 발생하는 이유는 무엇이라고 생각하시나요?

남 : 정신장애인에서 발생하는 범죄율이나 위험행동은 일반인에서 나타나는 비율보다 낮습니다. 그럼에도 불구하고 우리는 정신장애인이 더 위험하다고 생각하거나, 정신장애인에 의한 범죄가 자주 일어나고 있다고 느끼고 있습니다. 제가 생각하는 이유는 크게 3가지 정도입니다.

첫째, 범죄행위를 행하는 이유가 납득하기 어렵고, 또 예측 불가능하다는 점에서 더 위험하다고 느끼게 되는 것 같습니다. 사람들은 별다른 행동을 하지 않았는데도, 정신장애인 당사자는 자신을 무시하고 피해를 받았다고 생각한다거나 그렇기 때문에 전혀 예측하지 못한 상태에서 피해를 당하는 것이어서 대비하기 힘들기 때문에 더 위험하다고 받아들일 수 있습니다.

그런데, 지속적이고 정기적인 치료를 받고 있는 정신질환자중 자타해와 같은 위험행동들이 지속되는 환자들은 아주 적습니다.

둘째, 최근 들어 정신장애인에 의한 범죄 건수가 실제적으로 증가하고 있기도 합니다. 정신장애인들의 최근 5년간 범죄 통계에 따르면 2013년 1714건, 2014년 1879건, 2017년 2932건입니다. 하지만 역시 일반인의 범죄율에 비해 훨씬 낮은 수준입니다.

대검찰청의 2017년 범죄분석에 따르면 정신질환자 가운데 범죄를 저지른 비율(범죄율)은 0.136%이지만, 같은 기간 전체 인구 범죄율은 3.93%로 28.9배나 높습니다. 살인, 강도 등 강력범죄를 저지른 비율도 정신장애인이 0.014%로 전체 강력범죄율 0.065% 보다 약 5배 정도 낮습니다. 조현병이 이슈가 되면서 조현병 환자들의 범죄가 더 많이 보도되고 또 범죄마다 사람들의 관심을 끌 수 있는 성격이 많아서 생기는 문제인 것 같습니다.

셋째, 사회적 이슈화입니다. 2017년 정신보건법 개정 이후 그동안의 정신장애의 치료적 방향에 커다란 변화가 생겼습니다. 제가 강조한 대로 장기적인 입원치료에서 벗어나 지역사회에서 생활하면서 치료받을 수 있게 하는 것으로 방향이 전환됐습니다. 이러한 정책방향은 관련 전문가들을 포함하여, 가족, 지역사회 모두 기대와 우려를 동시에 갖고 있습니다.

이렇게 관심도가 올라가다보니 관련 이슈가 계속 생산되고 있어서 일반인들에게는 더욱 불안을 초래하고 있으며, 정신장애인 당사자들도 피해를 받고 있는 상황이라고 할 수 있습니다.

 

현장 전문의 목소리에 좀 더 귀기울여 줬으면

Q. 마지막으로 남기고 싶은 말씀이 있으시다면?

남 : 얼마 전 강북삼성병원 정신과 의사 피살사건 모두 많이들 안타까워 하셨을 텐데요. 정신과 진료의 특성 상 의료진들은 이러한 위험에 언제든 노출될 수 있고 또 병동에서도 수시로 발생하는 여러 사건들과 함께 하루를 삽니다.

저희 병원의 특성이지만 서울시의 시립병원이고 정신과 전문병원이다 보니 특히 경찰서나 119를 통해 응급상태로 내원하는 경우가 올해 6월 말 기준 92.6%에 달할 정도로 위험이 발생하는 빈도가 더 심하기도 한데요. 저를 비롯한 정신과 의사들은 이렇게 언제든 위험에 노출될 수 있는 것을 숙명으로 받아들이고 있습니다.

다만 저희들이 바라는 것은 환자의 입원 여부 결정 혹은 입원 연장 여부를 결정할 때 바로 옆에서 환자들을 관찰해 온 저희들의 이야기가 좀 더 많이 반영됐으면 하는 것입니다.

물론 입원 후 2주일 안에 이뤄지는 서로 다른 정신의료기관 등에 소속된 2명 이상의 정신건강의학과전문의의 일치된 진단을 필요로 하거나, 입원 연장 적합성 심사 등 입원이 필요하지 않은 환자가 다른 목적으로 강제로 갇혀 있지 않도록 하는 제도에 대해서는 찬성합니다. 하지만 그 결정 과정에서 중립성을 확보한다는 취지로 환자에 대해 가장 잘 파악하는 현장 의사들의 목소리는 배제되는 현실은 반드시 개선돼야 한다고 생각합니다.

기자님께서 처음에 정신보건법 개정에 대한 질문을 주셨는데요. 그 법 자체에 대한 논의도 중요하지만 보다 큰 차원에서 정신질환자를 어떻게 치료해서 지역사회에서 적응하도록 할 것인가에 대한 고민으로 이어지지 않는다면 의미가 제한적일 것이라고 생각합니다.

또한 조현병에 대한 우리 사회의 편견은 여전하고 정신장애인을 바라보는 시선은 차갑습니다. 지역사회에 세워지는 정신건강 관련 의료기관이나 재활시설은 거부되고 있습니다. ‘적극적인 치료’와 ‘더불어 살아가는 사회복귀’, 우리가 함께 해야 합니다.

앞으로 사회적으로 더욱 더 생산적인 논의가 이어졌으면 좋겠습니다.


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문원열 2019-08-14 09:14:48
정말 유익하고 유용한 기사네요. 감사합니다.

조아라 2019-08-15 10:21:27
공감하는 내용입니다. 앞으로도 유익한 기사 부탁드려요!

왕성은 2019-08-17 13:53:49
다시한번 생각해보는 기회가 되었습니다.좋은 기사입니다

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