[헬스코리아뉴스 / 박수현 기자] “보건복지부의 심사·평가체계 개편안은 미국식 총액계약제를 도입하기 위한 사전 포석이다. 미국과 한국의 의료 환경제도는 천양지차다.”
바른의료연구소는 지난달 27일 보건복지부가 건강보험정책심의위원회의 청구명세서 기반의 건별 심사방식에서 ‘가치에 기반한 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안을 주 내용으로 하는 ‘건강보험 심사·평가체계 개편 방안’ 보고서 발표를 두고 이같이 주장했다.
앞서 2일 바른의료연구소는 “정부의 심사평가체계 개편안은 현행 행위별 수가제에서 가치기반 지불제, 묶음 지불제, 에피소드 기반 지불제 등의 포괄적 지불제로 전환하기 위한 진료비 지불제도 개편안”이라고 밝힌 바 있다.
바른의료연구소는 13일 “보건복지부나 소위 의료관리 전문가라는 사람들은 국내 현실은 별로 고려하지 않고, 외국, 그것도 의료비 지출이 세계 최고 수준인 미국의 의료제도를 무작정 도입하려 하고 있다”고 지적했다.
연구소는 “보고서에는 의료서비스의 양(volume) 중심의 ‘자원투입 보상’에서 투입 비용 대비 의료의 질(quality) 향상을 유도하는 ‘가치(value) 기반 보상’을 확대하고 있다. 전체 진료비에서 질과 가치를 반영한 보상 비중을 증가시키고 있다고 했다”고 밝혔다.
연구소는 “진료비심사체계는 지불 보상 방식의 개편방향에 맞춰 환자, 정부, 의료기관 등 모든 참여자들이 비용대비 의료의 질과 결과 향상을 고려하는 가치기반 의사 결정을 하도록 하고 있다”며 “이는 곧 진료비 지불 제도를 가치기반 지불제로 개편하는 방향에 맞춰 진료비 심사체계를 개편해야 한다고 했다. 심사평가 체계 개편안이 곧 행위별수가제에서 가치기반 지불제로 전환하기 위한 개편안임을 확인할 수 있다”고 했다.
연구소는 “가치 기반 의료시스템으로 개혁하기 위한 틀로서 과거·현재의 투입 기반 지불 보상에서 미래에는 결과 기반 지불 보상 패러다임으로 전환해야 한다고 했다. 이는 곧 우리나라 의료시스템을 행위별수가제에서 가치기반 지불제로 개혁해야 한다고 주장한 것”이라고 말했다.
연구소는 “결과적으로 진료비 심사체계 개편은 의료시스템을 경험하는 모든 참여자들이 높은 가치의 의료 제공 또는 이용을 결정하고 선택하도록 동기를 강화시키는 가치기반 의료시스템으로의 개편을 지원하고 보완하도록 설계돼야 한다고 했다. 미국은 2003년부터 메디케어 입원환자에 대한 의료서비스의 질 향상과 비용 절감을 위해 병원에 대해 가치기반 지불제도를 도입한 사실을 밝히고 있다. 이는 결국 이번 심사·평가체계 개편안이 미국식 가치기반 지불제를 도입하기 위한 목적임을 명확히 하고 있다”고 설명했다.
또 보고서에는 심사체계의 개선 추진을 위한 심사 성과지표의 하나로 ‘건강보험 지출 효율화’를 제시하고 있다. ‘예측진료비와 실제 총 진료비와의 격차에 따른 건강보험 재정 지출 효율화’로 심사 성과를 측정할 수 있다는 것이다.
연구소는 "실제진료비는 평가연도의 진료비 통계지표상의 건강보험 요양급여비용 총액으로 한다. 예측진료비는 진료비 통계지표 상의 적용인구수, 적용인구 1인당 요양 일수, 요양일당 요양급여비용에 과거 최근 3년 평균 증가율을 각각 적용한 후 해당 요소들의 곱으로 산출한다"고 했다.
연구소는 “'건강보험 지출 효율화'는 심사 성과지표의 하나로 제시됐다. 하지만 연간 진료비 총액을 사전에 예측하고 실제 총 진료비를 예측 진료비 이하로 지출되도록 하는 노력과 경험이 쌓이면 어느 순간 총액계약제로 전환될 수 있는 중요한 단초”라고 지적했다.
이들은 “미국은 국내총생산(GDP) 대비 의료비 지출이 세계에서 최고로 높은 17.2%지만, 우리나라는 미국의 절반에도 못 미치는 7.7%에 불과하다”며 “우리나라의 수가는 미국의 10분의 1에 불과해 비용 절감을 앞세운 지불제도 개편은 부당하다”고 말했다.
연구소는 지불제도 개혁의 효과가 입증되지 않은 문제도 지적했다. 연구소는 "지불제도 개혁을 위해서는 지불제도 개혁 자체가 더 나은 효과를 나타낸다는 증거를 필요로 한다. 그러나 지금까지 미국에서 시행된 대체지불제의 효과가 확실히 입증됐다는 근거가 매우 빈약하다”고 비판했다.
연구소는 또한 “미국식 지불제도 개혁안이 실행되기 위해서는 바로 다보험 경쟁체제가 필수적이다. 의료기관간 통합이나 합병도 가능하게 해야 한다. 그러나 한국은 단일 공보험 기관만 있다”고 했다.
미국의 지불제도 개혁안을 보면, 의료기관끼리 통합하거나 합병해 거대 의료공급조직을 새로이 만들기도 하고, 민간 보험회사가 여러 지역의료기관을 인수해 ACO를 구성하기도 한다. 보험가입자들이 납부한 보험료의 전부 또는 일부를 의료공급자에게 지불하는 제도를 통해 민간 보험회사 간 경쟁을 부추긴다. 많은 보험가입자를 모집하기 위해 보험료를 할인해 주기도 하고, 우수한 의료공급조직을 모집하기 위해 가입자가 납부한 보험료 중 상당 부분을 의료공급자에게 지불하려 한다.
바른의료연구소는 “이번 개편안이 문재인 케어 시행으로 인한 의료비 지출 급증을 대비하기 위한 것”이라며 “문재인 케어 자체가 가치기반 의료결정과는 완전 상충되는 정책”이라고 주장했다.
가치기반 지불과 상당한 거리가 있는 문재인 케어의 심각한 부작용을 무마하기 위해 미국식 가치기반 지불제를 도입한다는 것은 아이러니가 아닐 수 없다는 것이 연구소의 지적이다.
바른의료연구소는 “만약 미국식 대체지불 제도를 대거 도입한 심사·평가체계 개편안이 실행된다면, 그렇잖아도 힘겹게 유지되어온 대한민국 의료는 파국에 마침표를 찍을 것으로 본다”며 “한국의료의 파국은 국민건강에 심각한 위해를 끼칠 수 있기 때문에 외국 의료제도 도입에는 신중에 신중을 기하여야 한다”고 당부했다.
