[헬스코리아뉴스 / 이순호 기자] 오는 10월부터 신생아 선천성 대사이상 등 비급여 항목 20여개가 급여로 전환된다.
보건복지부는 2일 제13차 건강보험정책심의위원회를 열고 ▲이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 ▲신생아 질환 관련 등 필수적 의료분야 급여화 ▲‘리피오돌’의 상한금액을 심의·의결하고, 일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획 등에 대해 보고했다.
이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술 건강보험 적용
건정심은 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기 환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 했다. ‘심장이식 대체 수술(DT)’도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.
다만, 제외국에서도 치료 효과성 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행 중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 ‘사전 심사 과정’을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.
이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 본인 부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만원), 적응증을 충족하지 못하지만, 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7000만원)이 적용된다. 이는 LVAD 수술 및 치료재료 비용 기준이며 입원·약제·기타 검사비 등은 별도다.
신생아 질환 등 필수적 의료분야 급여화
건강보험 보장성 강화대책(2017년 8월)의 후속 조치로 오는 10월 1일부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁 내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신, 출산 등 20여개 비급여 항목이 급여화된다.
선천성 대사 이상 및 난청 선별검사 등은 이상 유무를 조기에 발견하고 치료해 장애발생을 예방하거나 최소화하는 필수적인 검사다. 대부분 신생아가 검사를 받고 있으나, 건강보험이 적용되지 않아 15~20만원 안팎의 의료비를 환자가 전부 부담하는 실정이다.
10월 1일부터는 신생아 대상으로 선천성 대사 이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어 연간 약 32만명의 신생아가 혜택을 보게 될 전망이다.
10만 원 안팎의 검사비용이 발생하는 선천성 대사 이상 검사는 대부분(96%) 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다. 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받는 나머지 4% 내외 신생아는 2만2000원~4만원(6만원~7만8000원 경감)의 비용만 부담하면 된다.
평균 8만 원 내외의 검사비용이 발생하는 난청 선별검사도 대부분(96%) 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.
외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4000~9000원(7만1000원~7만6000원 경감), 자동화 청성뇌간반응검사는 9000원~1만9000원(6만1000원~7만1000원 경감)만 부담하면 된다.
이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로, 발생 건수(5~400건)가 적고 실시하는 요양기관 수가 적어 비급여로 돼 있던 검사, 처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 고려해 건강보험을 적용하게 된다.
비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다. 분만료 수가가 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진 검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상된다.
간암 치료제인 리피오돌 울트라액 상한금액 조정 심의
약제의 공급중단 우려가 있던 간암치료제인 ‘리피오돌울트라액’의 상한금액은 5만2560원에서 19만 원으로 조정된다. 복지부는 약가를 올리는 대신 해당 약제의 안정적인 공급을 위해 약제의 공급의무를 부과하고 환자 보호 방안을 마련했다.
1세 아동 의료비 경감추진
건정심은 오는 2019년 1월 이후 1세 아동의 의료비도 줄이기로 했다.
1세 아동(만 1세 미만)의 외래 진료비 건강보험 본인 부담을 절반 이하(21~42%→ 5~20%) 경감해 건강보험 본인 부담 평균액이 16만5000원에서 5만6000원으로 10만9000원 낮아질 전망이다.
일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획
동네 의원에서 고혈압·당뇨 등 만성질환에 대한 포괄적인 관리 서비스를 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’은 올해 하반기에 추진하기로 했다.
연단위 관리 계획수립, 교육·상담, 지역사회 보건의료기관 연계 등 기존 의원급 대상 만성질환관리 사업의 장점을 통합한 표준 서비스 모형 마련할 예정이며 지역의사회를 중심으로 의원급 의료기관이 참여하도록 추진할 계획이다.
관련 수가는 부분 월 정액제다. 비대면 등 환자 관리서비스는 환자 1인당 정액으로 하고 케어 플랜, 교육상담, 점검·평가 등은 기존 시범사업 수가를 고려해 별도 산정(연간 환자 1인당 24만~34만원, 환자 본인부담률은 20% 수준)할 예정이다.
구체적인 사업 운영 지침과 수가 등에 대해서는 관련 전문가 및 이해관계자 등 논의를 통해 확정 후 현장에 적용하고, 일차의료기관들이 보다 적극적으로 만성질환 관리에 참여하도록 시범사업의 결과를 토대로 치료 성과에 따른 인센티브 방안을 도입할 방침이다.
