[헬스코리아뉴스 / 권현 기자] 한국환자단체연합회가 ‘전예강 어린이 사망사건’에 대한 법원의 판결에 오류가 있다고 지적하며 사망사건의 주요 논점들을 발표했다.
당시 고(故) 전예강 어린이와 의료진의 모습이 담긴 CCTV도 공개하면서 의료진이 무리하게 진행한 응급 처치에 대해서도 비판하고 나섰다.
응급수혈 왜 안했나?
환단연은 14일 오전 10시 ‘전예강 어린이 응급실 사망사건과 병원의 협진시스템·진료기록시스템을 붕괴시킬 우려가 있는 1심 법원의 민·형사판결 문제점 기자간담회’를 개최했다.
환단연에 따르면 전형적인 백혈병 증상을 보인 전예강 어린이(당시 9세)는 지난 2014년 1월23일 오전 9시47분 한 대학병원 응급실에 도착한지 7시간만에 사망했다.
환단연에 따르면 예강이는 응급실 내원 당시 기면상태, 발열(38.2℃), 빈맥(137회/분), 심각한 빈혈(헤모글로빈:4.1g/dL), 출혈(혈소판:9000/μL) 위험, 저산소증(산소포화도:54%, 산소분압-pO2:29.8mmHg) 등으로 응급수혈 등을 통한 생체 징후의 교정이 급선무인 응급환자였다.
하지만 의료진은 혈액은행에서 35분이면 응급실에 적혈구·혈소판 등의 혈액이 도착하는 응급수혈을 처방하지 않고 78분~184분이 소요되는 일반수혈 처방을 했다는 게 환단연의 주장이다.
이들은 “적혈구 수혈을 ‘응급’(stat)으로 처방했다면 35분 만인 오전 11시16분에 적혈구 수혈이 이뤄졌을 수도 있다”며 “하지만 일반으로 처방해 3시간4분 후인 오후 1시45분에 적혈구 수혈이 이뤄졌다”고 말했다.
응급실 협진 시스템은 어디로?
해당 병원 응급실 소아신경과 전공의 2년차 이모씨가 소아신경과와 소아혈액종양과의 협진결과 회신을 기다리지 않고 요추천자 시술 수시처방을 한 것에 대해서 지적도 나왔다.
환단연은 “소아청소년과는 오전 11시12분에 소아혈액종양과에, 낮 12시에 소아신경과에 협진의뢰를 했고, 협진 결과를 소아혈액종양과에서는 오후 6시36분, 소아신경과에서는 오후 3시39분에 회신했다”며 “그러나 소아신경과 전공의 2년차 이모씨는 이를 기다리지 않고 오후 1시28분에 요추천자 시술 수시처방을 했다”고 주장했다.
즉 협진주치의가 협진결과와 다른 시술을 처방, 응급환자를 진료하는 병원의 협진 시스템이 제대로 작동하지 않았다는 것이다.
환단연은 “소아신경과 전공의 2년차 이모씨는 소아혈액종양과와 소아신경과에서 회신된 협진결과, 그 어디에도 요추천자 시술에 대한 언급이 없는데도 요추천자 시술 수시 처방을 한 것은 잘못된 처방을 한 것”이라고 말했다.
“요추천자 시술 무리하게 했다”
전공의 2명이 요추천자 시술이 무리하게 진행했다는 문제도 제기됐다.
환단연은 “전예강 어린이는 당일 오후 1시45분 요추천자 시술 직전, 발열, 빈맥, 빈호흡, 심각한 빈혈 등이 있어서 여전히 생체징후 교정이 되지 않았기 때문에 회신된 협진결과처럼 신속히 적혈구 수혈을 완료한 후 혈액검사를 통해 생체징후 회복 여부를 확인한 후 요추천자 시술을 했어야 한다”고 말했다.
이어 “그러나 적혈구 수혈 시작 5분만에 오른쪽 팔과 발이 사지억제대에 묶여 있어서 발버둥치는 전예강 어린이를 의료진 2~5명이 손과 무릎으로 붙잡고 누른 상태에서 전공의 박모씨와 전모씨는 39분 동안 5회 요추천자 시술을 하다가 심정지가 발생했고 심폐소생술에도 불구하고 사망했다”고 말했다.
간호사, 수혈시간 허위기재 실수?
응급실 간호사의 제1,2 적혈구 수혈시간 허위기재 의혹에 대한 지적도 나왔다.
간호사 유모씨는 의사의 수혈지시 후 수혈을 했고, 수혈처방 순서에 맞게 수혈된 것처럼 제1, 2 적혈구 수혈시간을 오후 12시11분으로 허위기재했다는 게 환단연의 주장이다.
환단연은 “제1,2 적혈구 수혈시간만 허위기재 되면 농축혈소판·신선동결혈장·적혈구 수혈 등 사전조치가 모두 적절하게 이뤄진 후에 요추천자 시술 수시처방을 했거나 요추천자 시술을 했기 때문에 의료상 과실이 없게 된다”고 말했다.
이어 “전예강 어린이에게 실제 오후 3시4분에 수혈된 제2적혈구가 오후 12시11분에 수혈된 것처럼 간호기록지에 허위기재한 것까지 법원이 간호사 유모씨의 실수로 판결하면 의료사고 유족이 어렵게 진료기록 허위기재를 입증해도 의료인의 실수라고 주장하면 모두 무죄가되는 모순이 발생한다”고 지적했다.
“인턴마저 허위기재”
응급실 인턴 김모씨가 작성한 응급진료기록부의 허위기재에 대한 의혹을 제기했다.
환단연에 따르면 인턴 김모씨는 전예강 어린이 사망 당일 작성한 응급실 환자 18명 중 전예강 어린이를 포함한 9명의 응급진료기록부를 허위기재 했다.
환단연의 공개한 자료를 살펴보면 인턴 김모씨는 환자 9명의 바이탈 사인 수치를 혈압 100/60mmHg, 맥박 80회분, 호흡수 20회/분으로 동일하게 기록했다.
인턴, 100만원 벌금형 … 간호사, 무죄판결
이와 관련 전예강 어린이 가족은 지난 2016년 7월1일 인턴 김모씨와 간호사 유모씨를 응급진료기록부와 간호기록지 허위기재를 이유로 민사·형사고소했다.
1심 민사법원은 지난해 10월25일 전예강 어린이 부모에게 패소판결을 했지만 1심 형사법원의 경우 지난 1월12일 인턴에게 100만원 벌금형 유죄판결을 내렸다. 간호사의 진료기록 허위기재에 대해서는 허위기재가 너무 명백해 고의가 아닌 실수라는 이유로 무죄판결을 했다는 게 환단연의 설명이다.
환단연에 따르면 인턴 김모씨는 법원에 ‘인턴이 과중한 업무에 시달리고 직접 진료하지 않은 소아응급환자의 응급진료기록부 작성업무까지 떠맡아 9명의 응급진료기록부의 바이탈 사인 수치를 모두 동일하게 허위기재했다’고 진술했다.
1월12일 형사소송1심 단독판사는 ▲인턴의 거짓 응급진료기록부 기재가 전예강의 진료에 영향을 주지 않았을 것 같음 ▲인턴이 과중한 업무에 시달린 점을 일부 참작함 ▲인턴이 초범인 점을 일부 참작함 ▲인턴의 범행의 죄질이 가볍지 않으나 100만원 벌금형을 선고함이라는 판결을 내렸다.
환단연은 “인턴 김모씨는 과중한 업무 때문에 전예강 어린이를 포함해 환자 9명의 응급진료기록부에 맥박수 등의 바이탈 사인 수치를 동일하게 허위기재해 놓고도 민사업원에서는 사실기재라며 주장한 대학병원의 입증 행태를 고려하면 간호사 유모씨의 적혈구 수혈시간 허위기재도 실수가 아닌 고의일 개연성이 크다”고 주장했다.
“2심서 공정한 결과 나오길 바란다”
전예강 어린이 부모는 예강이의 사망원인을 알기 위해 지난 4년 동안 해당 병원과 법정공방을 하고 있다.
지난 2014년에 해당 병원에 민사소송을 제기해 현재 2심 재판이 진행 중이다.
환단연은 “예강이 부모가 원하는 것은 보상이나 형사처벌이 아닌 사인(死因) 규명이다”라며 “많은 의료인이 전문가적 양심으로 예강이 응급실 사망사건에 관심을 가져주길 바란다”고 말했다.
전예강 어린이의 어머니인 최윤주 씨는 “의사를 믿고 소송을 통해 법에 의지하고 판사를 믿을 수 밖에 없었다. 그런데 그 믿음이 너무 컸기에 결과 또한 너무 충격이었다”라며 “1심 민사·형사소송의 어이없는 결과를 받아들이지 못하고 있다”고 말했다.
이어 “그런데 또 법에 기대고 판사를 믿어야 하는 상황이다. 2심에서는 누가봐도 공정하고 납득할 수 있는 결과가 나오길 간절히 바란다”고 말했다.
한편 환단연은 전예강 어린이 응급실 사망사건과 관련한 의무기록과 CCTV영상을 공식 홈페이지인 ‘난 예강이!’에 공개했다.
