[헬스코리아뉴스 / 권현 기자] 건강보험심사평가원의 건강보험심사평가에 대한 의료기관들의 이의신청이 늘고 있어 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 심사체계가 필요하다는 지적이 나왔다.
국회 보건복지위원회 김명연 의원(자유한국당)이 19일 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면 최근 5년 동안(2013~2017년 6월) 의료기관의 진료비 이의신청 건수는 총 317만9711건으로 지난 2013년 54만3482건에서 2016년 93만3461건으로 3년 새 72% 급증했다.
이의신청 진료비 금액·인정률 3년 새 급증
이의신청 청구에 따른 진료비 금액은 2013년 620억에서 2016년 1022억원으로 3년 동안 65% 증가했다. 이는 검사료, 주사료 등 의료기관에서 청구한 진료비에 대한 심평원의 심사결과에 불복해 의료기관이 심평원에 이의를 신청하는 경우가 매년 늘고 있는 것으로 풀이된다.
이와 함께 의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 이후 의료기관의 진료비 청구가 적절했다고 심평원에 인정되는 경우도 매년 그 비율이 늘고 있다.
지난 2013년 40.1%였던 인정률이 2016년에는 이의신청 중 절반 이상(52%)이 인정돼 불과 3년 사이 10%p 이상 증가했다. 올해(6월까지)에는 2016년보다 15%p 증가해 이의신청 10건 중 약 7000건(68%)이 인정되고 있다.
같은 기간 이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억5100만원에서 2016년 313억4800만원으로 3배 이상 증가했다.
의료기관, 타당성 입증으로 심사결과 대응 나서
이처럼 의료기관이 제기하는 인정률도 높아지고 있는 것은 최근 들어 의료기관들이 심평원의 진료비 심사결과를 인정하기보다는 이의신청을 통해 단순 착오부터 의학적 타당성 입증에 이르기까지 적극적인 대응을 하고 있기 때문으로 풀이된다.
실제로 최근 3년 동안(2015~2017년 6월) 처리된 이의신청 유형별 통계에 따르면 이의신청 10건 중 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다.
올해의 경우 6월말까지 이의신청이 인정된 27만1042건 중 약 29%인 7만7989건이 의료기관의 단순 착오가 아닌 적정진료 입증자료 제출, 의학적 타당성을 주장해 그 타당성을 입증한 경우다.
특히 진료비 금액만으로는 2016년 총 이의신청금액 106억5400만원 중 약 73%인 77억4739만원이 의료기관의 타당성 입증으로 인정됐다.
심평원 심사결과에 불복해 최근 3년 동안(2013~2017년 6월) 의료기관이 법원에 제기한 소송에서도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관의 손을 들어준 바 있다.
김명연 의원은 “심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다”며 “현행 심사체계를 개선, 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다”고 지적했다.
