삼성생명, 요양병원 암환자는 보험료 반만 지급?
삼성생명, 요양병원 암환자는 보험료 반만 지급?
메이저 보험사들 ‘간접적 치료’ 빌미로 미지급 사례 ‘빈번’ … 법조계 등 “인과관계 있다면 100% 지급해야”
  • 김다정 기자
  • admin@hkn24.com
  • 승인 2017.07.12 17:45
  • 댓글 2
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# 지난해 4월 전이성 폐암 4기 진단을 받은 윤 모(46세)씨는 현재 요양병원에 입원 중이다. 진단 당시 표준항암을 시행했으나, 경과가 좋지 않고 신체·정신적 안정이 필요해 요양병원에서 고주파 치료, 미슬토·자닥신 주사, 경구용 항암제까지 복용하고 있다. 윤 씨는 자신이 가입 중인 삼성생명 측에 ‘CI보험’과 관련 암 치료비를 청구했으나 최근 보험료를 100% 지급받을 수 없다는 얘기를 들었다. 일반 종합병원이 아닌 요양병원에서 치료를 받았기 때문에 50%만 지급할 수 있다는 것이다.

[헬스코리아뉴스 / 김다정 기자] 최근 요양병원에서 암 치료를 받는 암 환자가 민간보험사로부터 보험금을 지급받지 못하는 경우가 늘면서 보험사와 환자들 간의 마찰이 빚어지고 있다.

논란이 되는 부분은 보험 약관상 ‘암에 대한 직접적인 치료에 보험금을 지급한다’고 명시돼 있는 부분이다.

계약자들은 약관에 따라 요양병원에서 치료를 받더라도 ‘암에 대한 모든 치료비’가 지급될 것으로 알고 있었으나, 보험사에서는 요양병원에서 치료받는 경우 직접적인 치료가 아닌 보존적 치료라며 보험금을 지급을 거부하거나 50%만 지급한다는 것이다.

이와 관련해 현재 삼성생명과 갈등을 빚고 있는 폐암 환자 윤씨는 “현재 요양병원에서 받고 있는 고주파 치료, 미슬토·자닥신 주사는 모두 암과 직접적인 연관성이 있는 치료이고, 복용하고 있는 자이카디아도 식품의약품안전처에서 허가받은 치료제”라며 “조건이 안 맞아서 지급할 수 없다는 것도 아니고 50%만 준다는 것은 이해가 가지 않는다”고 지적했다.

더욱이 지난해 3주간 요양병원에 입원했을 당시에는 삼성생명 측에서 요양병원과 관련해서도 100% 보험금을 지급했었는데, 이번에는 줄 수 없다는 것은 말이 안 된다는 것이 윤씨의 입장이다.

그는 “보험사에서는 원래 지급이 안 되지만 50%라도 특별히 주는 것이라고 협박하고 있다”며 “이에 합의하지 않는 환자에게는 무기한으로 시간을 끌면서 합의를 종용하고 있다”고 말했다.

특히 이 같은 보험사의 지급거부는 메이저 보험사일수록 빈번하게 일어난다는 것이 윤씨의 지적이다.

윤씨는 “현재 삼성생명과 농협생명에 보험을 가입했는데, 농협생명의 경우 묻지도 않고 요양병원 건에 대해 100% 지급해줬다”며 “저뿐 아니라 다른 환자들도 보험금을 지급받지 못하는 경우가 많은데, 주로 메이저급 보험사에서 빈번하게 일어난다”고 말했다.

▲ 최근 요양병원에서 암 치료를 받는 암 환자가 민간보험사로부터 보험금을 지급받지 못하는 경우가 늘면서 보험사와 환자들 간의 마찰이 빚어지고 있다.

“간접적인 치료라도 암과 관련성 있다면 100% 지급해야”

그러나 보험사의 입장과는 달리 요양병원 치료에 대해서도 보험사가 치료비를 100% 지급해야 한다는 것이 법조계의 의견이다.

힐링법률사무소 홍영균 변호사는 “윤씨의 경우 요양병원이 아니라 일반 암 병동이었어도 똑같은 내용의 치료를 받았을 것이므로 경험상 100% 지급받아야 하는 케이스”라며 “암으로 인한 치료의 인과관계가 뚜렷하므로 보험금을 100% 지급해야 한다”고 주장했다.

홍 변호사에 따르면, 50%에 한해서만 지급하겠다는 것은 약관 내용이 불확실해 소비자와 합의하겠다는 의미인데, 이 경우 약관을 계약자에게 이익이 가도록 해석하는 것이 원칙이다.

그는 “약관내용을 해석할 때 ‘직접적인 치료’는 암과 인과관계가 있는 것을 규정해 놓은 것”이라며 “해당 치료가 간접적인 치료라도 암과 관련성이 있다면 약관에 따라 100% 지급해야 한다”고 말했다.

▲ 최근 보험사들이 ‘직접적인 치료’가 아닌 ‘보존적 치료’라며 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다.

약관 모호성 이용한 미지급 사례 ‘빈번’

이 같은 보험금 미지급 사례는 비단 윤씨만의 문제는 아니다. 최근 보험사들이 ‘직접적인 치료’가 아닌 ‘보존적 치료’라며 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다.

실제로 금융소비자연맹이 공개한 사례를 살펴보면, 삼성생명에 홈닥터보험을 가입한 문 모(56세)씨도 경구항암 유지 치료를 하다가 의사의 ‘압노바비스쿰‘과 ’티에스 원’ 등의 항암치료를 받고 삼성생명에 치료보험금을 청구하였으나, 요양병원에서 치료한다는 이유로 ‘보존적 치료’라며 치료비 지급을 거부당했다.

금융소비자연맹은 “보험사들이 ‘직접적인 치료’가 아닌 ‘보존적 치료’라며 치료비지급을 거부하는 횡포가 심하다”며 “처음에는 지급하다가 장기간 치료비 증가하면 지급거부 핑계를 대고 있어 많은 민원이 발생하고 있다”고 지적했다.

보험소비자협회 김미숙 회장도 “요양병원 관련 보험금 미지급 문제는 최근 뿐 아니라 계속 발생했다”며 “약관에 직접치료 목적의 행위가 무엇인지 정의하지 않아 논란이 계속되고 있다”고 말했다.

이어 “보험사에서는 암을 직접 떼어내는 수술이나 항암·방사선치료 등만 직접적인 치료 행위라고 인정하고 이와 관련된 판례를 증거로 제시하지만, 소비자 입장에서는 이전 판례에서 암으로 인한 합병증 치료까지 암 치료라고 인정한 바 있어, 여전히 쟁점이 되고 있다”고 덧붙였다.

김 회장은 “현재 모호한 약관으로부터 보험소비자를 보호하기 위한 장치가 없다”며 “금융감독위원회 등이 의지만 있다면 충분히 보호할 수 있지만, 보험회사 입장만 대변하고 있어 문제가 발생하고 있다”고 지적했다.



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이현주 2017-12-02 09:42:54
삼성은 나라에서 지원하는 대기업이며 한국민들이 사랑하는 기업입니다. 자국민들을 위한 기업운영이 필요하다고 봅니다. 눈앞의 이익으로 국민연금을 이용하고 국민을 배신하는 행태가 또다시 다른 방법으로 이용되지 않기를 바라며~ 한국 대표기업이 자국민들을 위해서 노력한다면 타기업들의 모범이고 타국기업의 본보기가 될꺼라고 봅니다. 삼성이라는 이름에 더 많은 의미가 있다는 것을 잊지마시고 제품 하나하나에 보험 하나하나에 고객감동으로 다가와 주시기를 소망합니다.

정재영 2017-11-30 20:18:26
메이저급 보험사 계약을 하지 말아야죕ㄴㄱ다

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