[헬스코리아뉴스 / 김다정 기자] 의료계를 중심으로 보험소비자가 납득할 수 있는 기왕증 판정기준을 만들어야 한다는 지적이 나왔다.
기왕증은 환자가 과거에 경험했거나 지금까지 걸렸던 질병이나 외상 등의 병력을 말하며, 보험사들은 보험금 지급시 기존 병력을 감안해 보험금 지급을 결정한다.
그러나 최근 보험사들이 명백한 외상에 의한 사고도 기왕증 탓으로 돌리며 지급할 보험금을 삭감하거나 지급을 거부하고 있어, 기왕증이 가입자와 보험사 간 다툼의 대상이 되고 있다.
특히 현재 국내에는 기왕증을 어떻게 확정·판단할 것인지에 대한 의료계의 정립된 이론이나 학설이 존재하지 않아, 갈등이 더욱 심각하다는 지적이 나온다.
국회입법조사처 김창호 입법조사관은 최근 보고서를 통해 “법원이 법원에서 지정한 신체감정의사를 통해 기왕증이라 판단해도, 의학적 기준이 없어 사법적으로 법률적 판결로서 판례를 만들어 내고 있는 것이 현실”이라고 꼬집었다.
현행 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’을 살펴보면, 당해 자동차사고가 있기 전의 증상에 대한 진료비는 환자가 부담한다. 다만 기왕증이라 해도 당해 자동차 사고로 인해 악화된 경우는 악화로 인한 추가 진료비는 그렇지 않는다고 규정하고 있을 뿐, 기왕증 기여도판정에 대한 기준은 없다.
이에 법원은 기왕증의 후유증 기여도를 반드시 의학적으로 정확히 판정해야 하는 것은 아니고 변론에 나타난 원인·정도·상관관계·연령·직업·건강상태 등 제반사정을 고려해 합리적으로 판결하고 있으나, 다툼은 여전하다는 것이 김 조사관의 지적이다.
그는 “금융감독당국과 보험업계는 노화 현상까지 기왕증이라고 보고 있다”며 “노화를 질병으로 인정해야 하는 선결조건이 필요한데도 노화를 기왕증이라고 주장하는 것은 문제가 있다”고 주장했다.
“한국형 기왕증 산정기준 만들어야”
김창호 조사관은 해결방안으로 ▲기왕증 및 기여도 산정기준 마련 ▲기왕증 판례의 법적 안전성 ▲기왕증 평가체계 마련 ▲기왕증 판단 중 노화 제외 등을 제시했다.
김 조사관은 “손해배상 사건에서 기왕증 판단을 위해서는 한국형 신체장애평가기준과 같이 대한의학회 주축으로 개별 학회에서 장기간에 걸친 연구·토론을 통해 ‘한국형 기왕증 및 기여도 산정기준’을 만들어야 한다”고 말했다.
이어 “먼저 판정기준을 만들고 이를 심의할 전문적인 심의기관의 설립이나 위탁심사가 필요하다”고 덧붙였다.
다만, 나이가 들어감에 따라 생기는 사유나 원인은 판단기준에서 제외해야 한다는 것이 김 조사관의 지적이다.
나이에 따른 변화 자체를 기왕증으로 보아서는 안 되고, 병력이 있는 경우나 나이에 비해 퇴행성 변화가 훨씬 빨리 온 경우에 한해 기왕증으로 고려해야 한다는 것이다.
김 조사관은 “금융감독당국과 보험회사는 의학에 기초해 관련 감독규정과 보험약관을 정비해야 한다”며 “보험소비가자 객관적으로 이해하고 납득할 수 있는 기준을 만들어 보험급 지급심사 기준을 투명하게 정립해야 한다”고 말했다.
