1개월 간격으로 INR수치(항응고제 복용환자의 모니터링을 위해 WHO에 의해 소개된 항응고제 정도를 나타내는 표준수치)검사를 시행하면서 와파린 제재의 용량을 조절하는 등 충분히 노력한 후에 변경 투여한 신 항응고제(자렐토정, 엘리퀴스정, 프라닥사캡슐 등)는 보험 급여로 인정한다는 심사결과가 나왔다.
신 항응고제의 보험기준을 이해하고 약제를 선택하는 데 도움이 될 것으로 기대된다.
그동안은 심평원 내에서도 신 항응고제의 보험 급여 인정 여부에 대한 논란이 있어왔다.
건강보험심사평가원은 최근 홈페이지를 통해 “와파린을 투여하면서 용량을 조절하는 등 충분하고 적절한 노력을 했음에도 불구하고 실패한 경우에 한해 변경 투여한 신 항응고제는 보험급여로 인정한다”는 심사 사례를 공개했다.
이같은 결정으로 지난 6월 비판막성 심방세동 및 뇌경색 병력을 가진 남성환자(74세)에게 와파린을 투여했으나 INR 조절에 실패하자 엘리퀴스정5mg으로 변경 투여한 A병원은 엘리퀴스정에 대한 보험 급여를 인정받게 됐다.
심평원 관계자는 “고시(제2013-127호)에 의거 비판막성 심방세동 환자 중 혈전색전증 (뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력 있는 환자 등 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)에는 급여로 인정한다”고 설명했다.
원칙 위배·노력 불인정 된 경우, 약값 환자가 부담
반면, 심장판막질환으로 수술한 이력이 있는 남성환자(51세)에게 20년 전부터 와파린을 투여하다가 지난 3월 자렐토정15mg으로 변경 투여한 B병원과 뇌경색이 재발한 여성 환자(76세)에게 2009년부터 와파린을 투여하다가 지난 4월 프라닥사캡슐로 변경 투여한 C병원은 급여로 인정받지 못했다. 약값은 환자가 전액 부담해야 한다.
B병원은 비판막성이 아닌 심장판막질환자에게 자렐토정을 투여했고, C병원은 환자 검사 간격이 3개월로 길고, 와파린 용량을 조절 등의 적절한 노력이 부족한 것으로 판단돼 변경 투여한 신 항응고제를 보험급여로 인정할 수 없다는 것이 심평원 관계자의 설명이다.
자렐토정은 식품의약품안전처 허가사항 중 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 등에 효능·효과가 있다.
프라닥사정은 외부공개 심의사례(2013.7.31)에 의거 와파린 투여 중 INR 수치에 따라 충분하고 적절한 노력에도 불구하고 INR 조절 실패하는 경우에는 인정하는데, 유지기간 중 INR검사는 1개월 간격으로 실시하는 것이 원칙이다.
심평원 강지선 심사1실장은 “보험기준 해석에 논란이 있었던 신항응고제는 이번 사례공개를 통해 보험기준을 이해하는 데 도움이 될 것으로 기대한다”며 “앞으로도 다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태개선을 유도하고 심사에 대한 예측 가능성을 높이는 등 심사의 투명성 제고를 위해 더욱 노력할 것”이라고 밝혔다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
