지난달부터 4인 병실까지 건강보험이 확대 적용되고, 이번 달부터 상향조정된 질병군 급여 상대가치점수가 적용된다. 지난 7월에 이어 9월 건강보험과 DRG 관련 법안이 연달아 개정되면서 요양기관이 관련 내용을 적용하는 데 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원은 최근(1일) DRG와 관련된 요양기관의 혼란을 줄이기 위해 7월(보건복지부 고시 제2014 - 113호)과 9월(보건복지부 고시 제2014 - 139호) 개정된 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 대한 질의와 응답자료를 공개했다.
개정안에 따르면 질병군 급여 상대가치점수는 상향조정됐다. 예를 들어 복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양 제외), 심각한 혹은 중증의 합병증이나 동반상병 미동반 수술 급여비용은 현행 상급병원 303만 8100원(4만 4158.39점)에서 335만 4640원(4만 8759.30점)으로 인상됐다.
요양기관에서는 고시 개정일 이전과 이후에 걸쳐 입·퇴원한 환자의 급여와 상대가치점수를 어떻게 적용해야 하는지 궁금해하는 것으로 나타났다.
A 요양기관 관계자는 “8월과 9월에 걸쳐 입·퇴원이 이루어진 환자의 경우 질병군 요양급여비용 청구방법은 무엇이냐”고 물었고, B 요양기관 관계자는 “진료 기간에 요양기관의 종별 가산율이 변경되면 어떻게 적용할 수 있느냐”고 질의했다.
심평원에 따르면 고시개정일 이전과 이후에 걸쳐 입·퇴원한 환자의 급여와 상대가치점수는 질병군 진료개시일 당시의 기준을 적용하는 것이 원칙이다. 다시 말해 개정으로 인상된 급여가 아니라 개정 전의 점수와 급여가 인정된다.
다만, 이 환자가 9월 중에 4인실 또는 5인실을 입원한 경우에는 9월에 이용한 4인실 비용을 추가로 합산해 지급한다. 간호등급이나 입원료 체감제 등은 적용하지 않는다. 입원료 체감제는 16일 이상 장기입원환자의 부담을 줄이기 위한 제도로, 입원 16일부터 30일까지는 입원료의 90%, 입원 31일부터는 85%를 계산하는 것이다.
본인부담경감대상자는 4인실 또는 5인실 이용에 따른 추가비용 산정 시 각각에 해당하는 본인부담률(중증질환자 5%, 희귀난치질환자 10%, 6세 미만 10%, 신생아 면제 등)을 적용하면 된다.
-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-
