기준 적응증 외에 시행된 심율동전환술 급여인정 안해
기준 적응증 외에 시행된 심율동전환술 급여인정 안해
  • 이유리 기자
  • 승인 2014.09.30 11:48
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저칼륨증에 의한 Long-QT 증후군(심전도상 원인불명의 QT시간연장이 있고, 심실세동에 의한 실신 발작을 일으키는 질환)과 급성심근허혈 등 현행 급여기준 적응증에 해당하지 않는 심실세동에 수행한 심율동전환술은 급여를 인정하지 않는다는 결과가 나왔다.

건강보험심사평가원(평가원)은 “현행 급여기준의 적응증이 아닌 원인으로 발생한 심실세동에 수행한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술(O0211)과 재료대는 인정하지 않는다”는 내용의 ‘2014년-9차 진료심사평가위원회 심의사례’를 30일 공개했다.

심율동전환제세동기(ICD)거치술의 인정기준(이하 인정기준)은 돌연사 위험이 있는 환자에서 심장돌연사의 위험을 줄이면서 생존을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행하는 것이 원칙이다. 

이로써 이의 신청을 제기한 A, B병원의 급여는 삭감된다. 

지난해 11월 급성심정지로 쓰러진 여성 환자(72세)에게 심폐소생술(5분)을 시행하고 저칼륨혈증을 교정했으나 서맥으로 인한 Long-QT 증후군이 나타나자 ICD 삽입술을 시행한 A병원은 청구가 삭감되자 재심의를 의뢰했다.

심평원 진료심사평가위원회는 “A병원 환자의 Long-QT 증후군은 저칼륨혈증, 서맥과 동반된 torsade de pointes로 가역적 원인에 의한 것으로 현행 급여기준의 적응증에 해당되지 않는다”고 밝혔다.

현행 인정기준에서는 Long-QT 증후군 환자로 실신에 대한 충분한 평가로도 원인을 알 수 없는 경우에만 인정한다.

B병원은 지난해 6월 급성심정지 및 의식변화로 입원하고 관상동맥 조영술, 경피적관상동맥스텐트삽입술 등을 시술받은 남성 환자(73세)에게서 심실세동으로 인한 심정지가 발생해 지난해 7월 ICD를 삽입했다.

B병원은 “환자의 심정지가 급성심근경색이 아닌 우 관상동맥의 만성적 전 폐쇄증으로 인한 상처가 심실세동의 직접적인 원인”이라며 이의신청을 제기했으나, 심평원은 진료심사평가위원회는 “심실세동 급성심근허혈과 직접 관련된 것으로 보인다”고 판단했다.

한편, 2014년-9차 진료심사평가위원회 심의사례에는 ▲ 빈맥서맥증후군에서 증상과 서맥과의 관련성이 명백하지 않은 경우 서맥의 정도 판단에 따른 심박기거치술(pacemaker implantation:DDDR type) 및 재료대 요양급여 인정여부 ▲ 원인불명의 실신으로 임상전기생리학적검사(EPS)에서 유발된 심실세동에 시행한 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부 ▲ 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ▲ 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등도 포함돼 있다.

공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번166번)에서 조회할 수 있다.

-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스-


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