심평원이 밝힌 ‘노인틀니 보험 FAQ’
심평원이 밝힌 ‘노인틀니 보험 FAQ’
  • 덴탈투데이
  • 승인 2012.08.13 13:58
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

▲ 갈민정 심평원 과장이 참가자들의 질문에 답하고 있다.
다음은 12일 열린 보철학회 틀니보험 연수회에서 심평원이 새롭게 기준을 제시한 주요 FAQ 내용을 정리한 것이다.

Q1. 틀니 시술 시 상병코드는 무엇으로 기재하나? 또한 매복치가 있는 경우는 급여대상이 안되나?

A. 완전틀니 급여대상 환자 상병코드는 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실)로 기재·청구한다. 매복된 잔존치근 및 연령, 전신질환 등의 사유로 매복치 발치가 어려운 경우에는 급여대상자 선정 가능하다. 이 경우 틀니 치료 후 청구 시 주상병은 K08.1로 기재·청구한다.

Q2. 입원환자가 ‘협진’ 등의 형태로 치과 외래에서 레진상 완전틀니 제작시 진료비용 청구는?

A. 입원 중 치과 협진을 통해 외래에서 틀니 진료가 이루어지는 경우, 명세서를 분리해 청구해야 하며 틀니비용 이외에 ‘협진료’ 등의 비용을 별도로 부담시킬 수 없다.

틀니 비용은 입원과 외래 구분 없이 본인부담률 50%가 적용되며 명세서는 각각 분리 청구한다.(입원 진료분 20%, 레진상 완전틀니 비용 50% 본인부담 징수 후 각각 분리 청구)

Q3. 산정특례(희귀난치, 중증암 등) 환자가 특례비용 질환 진료 당일 레진상 완전틀니 제작 시 진료비용 청구는?

A. 산정특례 환자가 특례 적용 질환 진료 당일 레진상 완전틀니 치료를 받는 경우, 틀니 시술은 특례 적용 대상이 아니므로 특례적용 대상 진료와 명세서를 분리해 청구해야 한다.(특례 질환 관련 진료분<중증암: 5%, 희귀난치: 10%>, 레진상 완전틀니 비용 50% 본인부담 징수 후 각각 분리 청구)

Q4. 상악은 무치악으로 완전틀니 진료를 받고, 하악은 신경치료를 할 경우, 본인부담률 및 진료비 명세서 작성은?

A. 틀니 진료분과 신경치료 진료는 분리해 청구해야 한다. 상악(틀니진료) 본인부담률 50%, 하악(신경치료) 본인부담률 30%(치과의원 기준)로 명세서 2장으로 분리 청구한다.

Q5. 상악은 무치악으로 완전틀니 진료를 받고, 하악은 신경치료를 할 경우, 하악에 대한 진찰료는 받을 수 있나.

A. 진찰료는 진찰료 산정지침에 따라 2개 이상의 진료과목이 설치돼 있고 해당과 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대해 전문과목(또는 분야)이 다른 진료 담당의사가 각각 진찰한 경우는 산정 가능하다.

치과병원급 이상 요양기관에서 치과보철과 전문의가 완전틀니를 하고, 치과보존과 전문의가 신경치료를 한 경우라면 진찰료 1회는 별도 산정이 가능하다. 이때 치과 보철과 진찰료는 틀니 행위료에 포함된다.

Q6. 같은 날 동일의사가 레진상 완전틀니와 타 상병 치료를 동시에 실시하면서, 원외처방전 발행 시 각각의 진료에 대해 한 장의 원외 처방을 발행하나?

A. 틀니수가는 틀니 제작 시 사용된 치료재료, 약제, 행위료 등이 포함된 것으로 치주질환에 대한 원외처방 약제까지 포함하는 것은 아니므로 원외처방전 발행이 가능하다. 원외처방전 발행은 완전틀니 진료 외 타상병 진료 명세서와 함께 한 장으로 발행하는 것을 원칙으로 한다.

Q7. 완전틀니 수가 산정지침에 의하면 치료재료, 약제, 진찰료가 포함되어 진찰료 별도 산정할 수 없다고 하는데, ‘진찰료 총액’을 본인 부담하는 상급 종합병원의 경우 진찰료를 어떻게 산정하나?

A. 상급종합병원의 진찰료 총액 산정은 불가능하다. 완전틀니는 요양기관 종별 및 입원·외래 구분 없이 ‘완전 틀니 해당 요양급여비용 총액의 50%를 부담’하도록 한 바, 상급종합병원에서 레진상 완전틀니 시술을 한 경우에도 동일하게 진찰료를 별도로 부담시킬 수 없다.

또한 상급종합병원에서 레진상 완전틀니 시술만 이루어진 경우, 접수 시 진찰료 개념으로 수납한 ‘진찰료’는 환자에게 환불 조치한다.

Q8. 틀니 시술 중 환자 자격 변동 시 본인부담률은 어떻게 적용하나?

A. (레진상 완전틀니 시술 중 환자 자격변동 시) 진료단계 시점별 자격에 따라 본인부담률을 적용한다.

- 1단계시 건강보험: 1단계 금액의 50% 본인부담 적용
- 2단계시 차상위 1종: 2단계 금액의 20% 본인부담 적용

본인부담률은 국민건강보험법 시행령에서 본인부담률 20~30%로 차상위 1종(희귀난치성질환자 ‘C’)는 20%, 차상위 2종(만성질환자 등 ‘E’ 및 ‘F’)는 30%라고 고지돼 있다. 의료급여법 시행령은 본인부담률 20~30%로, 의료급여 1종의 경우 20%, 2종의 경우 30%다.

Q9. 임시틀니 수가는 완전틀니처럼 진료 단계별 수가 구분이 없는데, 2단계 이후 환자가 내원하지 않는 경우 비용은 어떻게 받나?

A. 임시틀니는 전체 단계가 포함된 수가이므로 중단시 ‘임시틀니’ 수가 산정이 불가하며 임시틀니 진료 종료시에 산정이 가능하다. 또한 임시틀니는 완전틀니를 전제로 한 경우에만 급여가 가능하므로 임시틀니를 중단한 환자는 타 요양기관에서 틀니 제작시 급여가 불가능하다.

Q10. 하루에 레진상 완전틀니의 1단계와 2단계 시술을 함께 한 경우, 수가 산정을 동시에 할 수 있는지?

A. 표준의료행위에 따른 1단계와 2단계 시술을 하루에 함께 종료한 경우에는 1, 2단계 수가를 동시에 산정 가능하다. 이는 1단계 예비인상채득과 2단계 행위명 인상채득을 혼돈하는 경우에 발생된다.

2단계 행위명인 인상채득은 치료계획 확정부터 개인 트레이 시작 후 정밀 인상 단계인 최종 인상채득까지를 말하는 것으로, 1단계(진단 및 치료계획)에 포함된 예비인상 채득을 의미하는 것이 아니다.

-대한민국 의학전문지 헬스코리아뉴스/실시간 치과전문지 덴탈투데이-


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.

      편집자 추천 뉴스
      베스트 클릭
      여론광장
      오늘의 단신